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L'IPC prend en charge tous les cancers de l’ovaire

L’expertise de l’équipe Cancers de l’ovaire, des trompes et du péritoine place l’IPC au rang des centres de référence pour la prise en charge de ces pathologies. 

Le cancer de l’ovaire évolue lentement, sans signe d’alerte, et il est souvent diagnostiqué à un stade avancé de la maladie (dans 75 % des cas). La forme la plus fréquente est l’adénocarcinome (80 à 87 % des tumeurs malignes de l'ovaire). Cet adénocarcinome peut se développer à partir de l’ovaire, mais aussi des trompes ou du péritoine. Mais il existe également des formes rares, qui justifient une prise en charge spécifique et l’avis d’experts en réunion de concertation pluridisciplinaire.

Diagnostic et traitement

 

Interview du Professeur Emmanuelle Charafe, Anatomopathologiste et le Dr Magali Provansal, Oncologue de l'IPC.

Toutes deux sont les têtes de pont du Réseau Régional Paca dédié aux tumeurs rares de l'Ovaire, ouvert récemment aux autres tumeurs gynécologiques rares.

Qu'est-ce qu'une tumeur rare de l'ovaire ?

EC : La définition est très controversée, et évolutive, ce qui est normal quandon essaie de circonscrire, délimiter, des cas qui ne sont pas habituels.Il existe un réseau national de l’Institut national du cancer (INCa) dédiéà ces tumeurs rares, avec un site web spécifique, à la fois pour les professionnelsde santé et pour les patients, qui met régulièrement à jourles informations concernant ces tumeurs. L’INCa identifie 6 ou 7 typesdifférents de tumeurs rares de l’ovaire. Outre leur fréquence peu élevée,on peut dire que les tumeurs rares de l’ovaire ne présentent pas les mêmesconfigurations histologiques, biologiques et évolutives que les tumeurs fréquemment rencontrées, d’où l’intérêt de savoir les reconnaître.

Quand on observe de tels échantillons sur lame, ils ne ressemblent pasaux tumeurs que l’on rencontre habituellement. Elles ont égalementcertaines particularités biologiques en termes de mutations spécifiquespar exemple, et il est important de les colliger au niveau national afind’homogénéiser leur prise en charge tant sur le plan du bilan à faire quethérapeutique. A l’IPC, ce sont une cinquantaine de patientes par an,prises en charge pour ces tumeurs rares.

MP : Les plus fréquentes sont les tumeurs borderline, les tumeurs des cordons sexuels, les adénocarcinomes mucineux et les adénocarcinomes à cellules claires.Ces tumeurs rares affectent plus souvent des femmes jeunes, on peut considérer que c’est un critère commun entre des formes très différentes.Selon leur profil particulier, en effet, ces tumeurs ne se conduisent pas comme les tumeurs de l’ovaire « normales », d’où l’importance cruciale du diagnostic initial : certaines répondent très bien à la chimiothérapie, tandis que pour d’autres ces traitements ne seront pas nécessaires et une chirurgie sera suffisante. Il est important de noter qu’avec l’âge de ces patientes, la préservation de la fertilité est une question majeure à prendre en compte. En résumé ces tumeurs rares ne forment pas un ensemble homogène.

  

Est-ce que ces tumeurs rares sont de plus mauvais pronostic ?

MP : Absolument pas. Au contraire même, car le diagnostic est le plus souvent fait à un stade localisé. Bien que les tumeurs malignes rares de l’ovaire soient un groupe de tumeurs hétérogènes, elles partagent plusieurs caractéristiques communes, notamment un pronostic favorable après une prise en charge adéquate. C’est-à-dire que l’objectif majeur de la chirurgie est de préserver la fécondité quand c’est possible et que la chimiothérapie doit être spécifique.

EC : C’est la raison pour laquelle le diagnostic est crucial. Ce diagnostic, comme pour tous les réseaux de cancers rares, doit être confirmé par des experts et fait l’objet d’une seconde lecture : le médecin adresse les pièces prélevées et soumet le dossier aux experts du réseau. Une fois le diagnostic confirmé, la prise en charge spécifique est discutée dans le cadre des réunions de concertation pluridisciplinaire comportant pathologistes, oncologues, chirurgiens, radiologues.

Cette relecture par un expert pathologiste est une garantie pour un médecin qui se trouve face à une forme de cancer qu’il n’a parfois jamais vue, de ne pas se tromper, avec les pertes de chance que cela peut supposer pour les patientes… les cas les plus difficiles sont également revus et discutés au niveau national par l’ensemble des experts réunis.

 
C’est donc autour du diagnostic que les réseaux apportent leur expertise ?

MPGrâce à la relecture proposée par le réseau, on constate environ 7 % de discordances majeures entre la lecture initiale et celle du réseau ! Ce qui montre à quel point l’acuité diagnostique est importante. Meilleur est le diagnostic, meilleur sera le choix du traitement, en termes d’efficacité thérapeutique. Selon la spécificité de la tumeur on choisira des stratégies thérapeutiques différentes - mais pas seulement : comme ces tumeurs touchent souvent des femmes jeunes, si l’on peut éviter une chirurgie lourde, une ovariectomie, et conserver la fertilité des femmes, c’est bien mieux.

 

MP : Grâce à la relecture proposée par le réseau, on constate environ 7 % de discordances majeures entre la lecture initiale et celle du réseau ! Ce qui montre à quel point l’acuité diagnostique est importante. Meilleur est le diagnostic, meilleur sera le choix du traitement, en termes d’efficacité thérapeutique. Selon la spécificité de la tumeur on choisira des stratégies thérapeutiques différentes - mais pas seulement : comme ces tumeurs touchent souvent des femmes jeunes, si l’on peut éviter une chirurgie lourde, une ovariectomie, et conserver la fertilité des femmes, c’est bien mieux.

EC : L’intérêt du réseau qui a été créé en 2011 est de compiler ces cas rares, assurer un diagnostic fiable pour ces cas difficiles, et ainsi permettre une prise en charge adaptée, mais aussi accumuler des connaissances afin de mieux connaître ces entités parfois exceptionnelles en agrégeant les cas. Aujourd’hui, la base de données compte plusieurs milliers de cas rares, cela montre la connaissance qui se constitue autour.

Mais il y a aussi une dimension forte de recherche transversale autour de ces cas, avec une effort national qui est fait dans ce sens, afin d’en décrypter la biologie, conduire des essais thérapeutiques innovants ou trouver de nouvelles pistes de traitements plus spécifiques.Il y a, dans ces logiques de réseau, une dimension de partage d’expé- rience : un médecin qui n’a pas l’habitude de voir ces tumeurs rares bénéficie de l’expérience des autres qui en voient d’autant plus souvent qu’ils sont experts pour les réseaux régionaux ou nationaux. Ici, nous sommes les référentes pour la région PACA, et l’AP-HP (Assistance publique de Paris), l’Institut Gustave Roussy et le Centre Léon Bérard, 2 centres membres comme nous de la Fédération Unicancer, sont les réfé- rents nationaux.

MP : Au-delà du diagnostic, le réseau aide à définir les stratégies thérapeutiques, autour des référentiels nationaux, voire à proposer à des patientes d’intégrer un essai clinique. Ce partage d’expérience dont parle Emmanuelle a permis d’enrichir notre connaissance collective de ces cas rares, d’identifier des signatures moléculaires, des mutations, sur lesquelles des projets de recherche translationnelle (c’est-à-dire avec un traitement innovant que l’on pense a priori efficace) peuvent être initiés. Il y a 3 essais thérapeutiques en cours actuellement, et donc des chances de mieux lutter contre ces formes rares de cancers féminins.

 

 En savoir plus : 

L’exploration chirurgicale, pierre angulaire du bilan diagnostic

 

C’est souvent lors d’un examen gynécologique qu’une tumeur de l’ovaire est suspectée.

Pour infirmer ou confirmer la présence d’une telle tumeur, déterminer si elle est cancéreuse et connaître sa nature, le bilan diagnostic comprend des examens radiologiques (échographie, scanner, IRM), complétés par une exploration chirurgicale. Seule l’analyse histologique des tissus prélevés lors d’une l’exploration chirurgicale permet de finaliser de manière définitive et précise le diagnostic. Les médecins anatomopathologistes de l’IPC sont experts dans ce domaine.

Par ailleurs, cette intervention chirurgicale permet également d'explorer la cavité abdominale, de réaliser d'autres prélèvements pour analyse si le chirurgien le juge utile, de rechercher d'autres localisations de la tumeur afin de déterminer avec précision le stade de la maladie qu'il est indispensable de connaître pour adapter le traitement.

Si la tumeur est localisée, une chirurgie première sera envisagée. Si, en revanche, la tumeur s’associe à d’autres lésions touchant le péritoine de manière étendue (carcinose), la prise en charge débutera par une chimiothérapie. La chirurgie interviendra en cours de chimiothérapie (chirurgie d’intervalle) ou à l’issue de la chimiothérapie (chirurgie de clôture).

La chirurgie, traitement principal du cancer de l'ovaire

Si la patiente est opérable d’emblée, une prise en charge chirurgicale est proposée. Le chirurgien enlève les deux ovaires et l'utérus, l'appendice, l'épiploon, les ganglions du petit bassin (pelviens) et ceux situés en arrière des intestins (lombo aortique) et tous les organes ou parties d'organes atteints par la tumeur.

Il s’agit d’une chirurgie lourde et complexe, qui peut toucher plusieurs organes, impliquant parfois une reconstruction digestive (protégée ou non par une stomie), et qui nécessite par conséquent le savoir-faire et l’expérience d’une équipe chirurgicale dédiée.

L’Institut Paoli-Calmettes est expert dans la chirurgie de l’ovaire : l’équipe chirurgicale spécialisée est à même de prendre en charge tous les stades de la maladie. Si la tumeur a été diagnostiquée à un stade précoce, une chirurgie mini-invasive peut même être proposée.

En fonction du stade de la maladie, il convient de compléter le traitement par la chimiothérapie. Exceptionnellement, la radiothérapie peut être utilisée. L'ordre et le choix des traitements sont définis par une équipe médicale pluridisciplinaire, experte dans ce domaine, tant en chirurgie qu’en chimiothérapie.

Les chimiothérapes intra-péritonéales


La chimiothérapie intra-péritonéale est une technique indiquée dans le cadre de la prise en charge des récidives de cancer de l’ovaire. Elle est pratiquée à l’IPC depuis plusieurs années. Un bain de chimiothérapie est réalisé au cours de la prise en charge chirurgicale, directement dans la cavité abdominale, pour traiter la maladie infra-millimétrique. La totalité des surfaces péritonéales doit être baignée et la température doit être la plus proche possible de 43°C. L’Institut participe à un essai thérapeutique pour valider cette prise en charge (essai CHIPOR).


Thérapies ciblées : les dernières innovations

  • L’utilisation de thérapies ciblées comme le bevacizumab est maintenant validée dans certaines indications, que ce soit lors de la prise en charge initiale ou en situation de rechute. Des essais thérapeutiques utilisant ce médicament sont en cours en situation néo-adjuvante (avant la chirurgie).
  • 10 à 15% des cancers de l'ovaire se développent chez des patientes présentant une prédisposition familiale (mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2). Or, les protéines associées aux gènes BRCA1 et BRCA2 sont impliquées dans la réparation de l'ADN. Il existe maintenant des traitements qui ciblent ces anomalies de la réparation de l'ADN, appelés inhibiteurs de PARP.

Depuis 2015, l'un des médicaments de cette famille en cours d'étude, l'olaparib (Lynparza®), dispose d'une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) pour les patientes en rechute d'un cancer de l'ovaire, avec une mutation BRCA1 ou BRCA2.

Des investigations sont en cours pour étendre l'utilisation de ce médicament dès la première ligne de traitement.

Anticiper l’éventuel risque de rechute : la voie des biopsies liquides

De nouvelles technologies permettent de réaliser des analyses de la maladie tumorale par de simples prises de sang : les biopsies liquides.

On effectue une prise de sang de la même manière que celles réalisées pour contrôler les globules sanguins ou le cholestérol. Le geste est donc non invasif, sans risque, rapide et indolore. On recherche ensuite dans l’échantillon de sang récolté des fragments d’ADN, issus de cellules cancéreuses et présents dans le sang circulant : c’est l’ADN tumoral circulant.

Les applications en cours d’exploration liées à la recherche d’ADN circulant prennent en compte la possibilité d’adapter le traitement initial (chirurgie et chimiothérapie), d’évaluer le pronostic, d’anticiper les rechutes et d’identifier les résistances aux traitements (chimiothérapies et thérapies ciblées.


Les autres perspectives

  • Pour les formes avancées de cancer de l’ovaire, l'intensification thérapeutique est proposée dans le cadre d'essais cliniques. Cela consiste à administrer de très fortes doses de chimiothérapie dans l'espoir de détruire toutes les cellules cancéreuses. Ces médicaments très puissants impactent particulièrement la moelle osseuse qui produit les cellules du sang. Ils sont donc utilisés en association avec une autogreffe.

  • Des essais cliniques sont en cours avec de nouvelles molécules d'immunothérapie : des anti PDL1. En effet, face à une agression, comme la présence anormale d'un cancer, les cellules du système immunitaire sont en réalité naturellement « freinées » dans leur action, en partie verrouillées et endormies, pour empêcher que le système ne s'emballe et ne s'attaque aux cellules normales de l'organisme. Ces freins sont assurés par des « checks-points ». L'idée consiste à identifier ces verrous et à les débloquer pour réveiller l'immunité.

L'approche, qui s'est révélée très prometteuse dans d'autres pathologies, donne des résultats préliminaires encourageants dans le cancer de l'ovaire.

Les ovaires

Les ovaires font partie de l'appareil génital féminin. Situés de chaque côté de l'utérus, ils ont une double fonction :

  • assurer la production d'hormones féminines, de la puberté à la ménopause,
  • produire un ovule au milieu de chaque cycle pendant la période d’activité hormonale.

Le cancer de l’ovaire touche une femme sur 70. Environ 4 500 nouveaux cas par an sont diagnostiqués en France.

L'équipe médicale

Oncologues

  • Dr Maria Cappiello
  • Dr Magali Provansal
  • Dr Frédérique Rousseau
  • Dr Renaud Sabatier

Chirurgiens

  • Pr Gilles Houvenaeghel
  • Dr Max Butarrelli
  • Dr Camille Jauffret
  • Dr Eric Lambaudie

Radiothérapeutes

  • Dr Laurence Gonzague Casabianca
  • Dr Leonel Varela Cagetti