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Les greffes : soigner par les cellules

Il existe deux sortes de greffes :les autogreffes, à partir d’un prélèvement sur le patient lui-même, et les allogreffes, avec un donneur, apparenté ou non.

L’auto greffe – ou greffe autologue

Les autogreffes ou greffes autologues sont réalisées à partir de cellules du patient, prélevées par cytaphérèse.

L'autogreffe suit l’administration d’une chimiothérapie intensive. L’objectif de la chimiothérapie intensive est de compléter et consolider les effets de la chimiothérapie conventionnelle en augmentant les doses de médicaments anti-cancéreux pour détruire un plus grand nombre de cellules tumorales. Ces doses fortes ont pour conséquence « collatérale » de réduire le nombre des globules blancs, globules rouges et plaquettes, provoquant une aplasie.

L'aplasie est donc la diminution, voire la disparition transitoire, des cellules sanguines matures dans le sang : globules rouges, globules blancs et plaquettes, conséquence d’un manque ou d’une absence de production dans la moelle osseuse. Elle se mesure par l’étude successive des numérations sanguines (hémogrammes). Elle expose le patient à des risques infectieux, hémorragiques et anémiques, et impose une prise en charge spécialisée (environnement protégé, médicaments anti-infectieux et antifongiques, transfusions…), autrefois sous bulle stérile, aujourd’hui dans des chambres protégées, sous pression d’air notamment pour éviter la présence d’agents infectieux.

L'autogreffe aide à corriger l'aplasie et à réduire les risques infectieux qui y sont associés  en utilisant les propres cellules du patient, qui ont été prélevées avant le traitement intensif.

Depuis les années 1990, on peut prélever dans le sang des cellules souches provenant de la moelle osseuse après administration de facteurs de croissance de l’hématopoïèse, qui déplacent,  « mobilisent », ces cellules souches de la cavité des os vers le sang circulant dans nos vaisseaux. De fait, aujourd’hui, le prélèvement pour l’autogreffe ne se fait plus par ponctions de moelle osseuse, mais par cytaphérèse. Les greffons collectés par cytaphérèse sont plus riches en cellules souches : en conséquence, la durée d’aplasie a été réduite significativement, et en corollaire, la durée de l’hospitalisation pour chimiothérapie intensive et autogreffe a été réduite, même si elle apparaît toujours longue aux patients, maintenant habitués à recevoir leurs traitements conventionnels en hospitalisation de jour, lors de brèves hospitalisations, voire même à domicile.


L’allogreffe

Le principe de la greffe allogénique est différent de celui de l’autogreffe. Devant l’existence d’un cancer, il peut être fait l’hypothèse que le système de défense du patient (le système immunitaire) a présenté certaines déficiences puisqu’il n’a pas pu empêcher la formation de la maladie. La greffe allogénique se propose de greffer le système immunitaire d’un donneur au patient, de le doter d’un système immunitaire « sain et neuf » qui contribue à cibler et à éliminer les cellules cancéreuses résiduelles après que le patient ait été préalablement traité par des combinaisons de chimiothérapies. Concrètement, comme les cellules immunitaires prennent naissance dans la moelle osseuse, le patient reçoit des cellules souches de moelle osseuse.

A la différence de l’autogreffe, l’allogreffe ou greffe allogénique, suppose donc d’injecter au patient des cellules prélevées chez un donneur, apparenté ou non. Chez le donneur, le prélèvement peut se faire par ponction de moelle osseuse (au niveau des os du bassin) ou par cytaphérèse. L’IPC dispose d’une unité spécialement dédiée à la greffe allogénique : l’unité U2T.

Jusqu’à récemment, pour réaliser une allogreffe, il fallait trouver un donneur compatible, idéalement dans la fratrie car les frères et les sœurs héritent en commun d’une partie du patrimoine génétique de leur père et de leur mère, sinon dans un fichier qui centralise les donneurs non apparentés potentiels. Aujourd’hui, la nécessité de respecter la stricte compatibilité HLA pour une greffe allogénique est remise en cause avec l’avènement de la greffe haplo-identique (ou « halplo mismatch ») et l’espoir de pouvoir disposer d’un donneur pour chaque patient.

 

En France, l’IPC est pionnier dans ce domaine. Au total, 30 greffes allogéniques étaient réalises à l’Institut en 2000. Dix ans plus tard, en 2010, il y en avait 103.

En 2014, il y en a eu 108 : 40 % étaient des greffes allogéniques haplo-identiques (ou « haplo mismatch »).

Source : rapport d’activité 2014.

La complication principale de l’allogreffe reste le rejet, par le greffon du donneur, de l’organisme du patient (la maladie du greffon contre l’hôte ou GVHD - greffon Versus hôte Disease) : les lymphocytes T, contenus dans les cellules souches du donneur, reconnaissent les cellules du receveur (peau, muqueuses, foie, estomac et/ou intestins) comme étant étrangères et les attaquent. Cette réaction intervient après la prise de la greffe, et peut menacer le résultat de la greffe pendant plusieurs mois. Elle présente différents stades de gravité, plus ou moins faciles à maîtriser.

La GVH a longtemps été un frein à la pratique des greffes, mais les progrès réalisés ces trente dernières années pour prévenir et diminuer la toxicité de ces complications ont réduit les risques, ce qui permet d’avoir recours à la greffe pour des malades plus âgés notamment.

 

"Aujourd’hui, estime le Professeur Didier Blaise, chef du département d’hématologie de l’IPC, l’âge n’est plus vraiment un problème et la barrière de la toxicité, que nous avons considérablement abaissée, a permis d’inverser les courbes, pour parvenir à environ 70 % de chances de guérison."

Etapes d’une greffe, parcours d’un greffon ou comment se passe une greffe par donneur ?

Les progrès clés de la technique de greffe

 

  • Grâce à l’avènement de la greffe haplo-identique (ou haplo mismatch) on commence à s’affranchir de la totale compatibilité HLA.
  • Grâce aux fichiers de donneurs et aux banques de sang de cordon, on peut réaliser des greffes quand il n’existe pas de donneurs dans la famille.
  • Grâce au recul de la toxicité, on peut greffer au-delà de soixante ans, voire 70 ans.
  • Grâce à la cytaphérèse, il n’est plus indispensable de pratiquer des prélèvements de moelle osseuse par ponctions dans les os du bassin.
  • Grâce à une meilleure connaissance et prise en charge des complications, les séjours hospitaliers sont moins longs.

Qu'est-ce que la moelle osseuse?

La moelle osseuse est un tissu mou présent dans les os et garant de la fabrication des éléments du sang : globules rouges (oxygénation du sang), globules blancs (défenses immunitaires) et plaquettes (coagulation).

Le prélèvement de moelle osseuse se fait en général dans les os du bassin.