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Cancers du col utérin :
un vaccin préventif et un test de dépistage

Certains types de papilloma virus ou HPV ont été reconnus comme les principaux agents responsables du cancer du col utérin.

Leur présence est retrouvée dans 80 % à 100 % des cancers et des lésions précancéreuses du col.

En octobre 2005 est sorti un vaccin contre certains papillomavirus : nommé GARDASIL. Ce vaccin est de nature à prévenir les lésions précancéreuses et les cancers non invasifs du col de l'utérus dus aux papillomavirus de types 6, 11, 16 et 18. L'immunité conférée dure au moins cinq ans. Son efficacité est quasi totale (98 %) chez les femmes non infectées par un des virus contenus dans le vaccin.

Par ailleurs, le cancer du col utérin est une des rares pathologies malignes à bénéficier d'un test de dépistage simple, indolore, fiable et facilement réalisable, qui permet de le diagnostiquer à un stade précoce. Ce test, le frottis cervico-vaginal, a été mis au point en 1928 par le Dr Papanicolaou et diffusé largement aux Etats-Unis et en Europe. Si cet examen était pratiqué régulièrement chez toutes les femmes, le cancer du col utérin deviendrait exceptionnel. On estime que dans les pays où ce dépistage de masse est organisé, les taux de mortalité ont baissé de 50 % à 70 %.


Une prise en charge multidisciplinaire

Tout démarre souvent lors d’un examen gynécologique (examen au spéculum et toucher vaginal).

Devant une lésion clinique suspecte, ou en cas d’anomalies détectées sur un frottis préalable, une colposcopie peut être réalisée. Elle permet d’examiner le col utérin à l’aide d’une grosse loupe binoculaire après application de colorants sur le col pour bien mettre en évidence la lésion. Une fois la lésion repérée, le médecin pratique une biopsie qui sera analysée, afin d’avoir la certitude qu’il s’agit d’un cancer du col de l’utérus et de préciser le type de la tumeur. Cet examen peut être réalisé en consultation à l’Institut Paoli-Calmettes.

L’essentiel du bilan initial comporte :

  • un examen clinique (sous anesthésie générale ou non, associant un examen au spéculum, un toucher vaginal et un toucher rectal) ;
  • une IRM pelvienne et abdominale ;
  • une tomographie par émission de positons (TEP-TDM) en cas de tumeur localement avancée.

Le cancer du col utérin est une pathologie où la prise en charge multidisciplinaire (chirurgien, oncologue et radiothérapeute) est indispensable pour déterminer la bonne séquence de traitement. Le traitement lui-même est adapté en fonction de l'état de santé de la patiente, du stade initial d'évolution de son cancer et aussi de ses attentes.

Il existe plusieurs techniques :

  • chirurgie,
  • radiothérapie - curiethérapie seule ou associée à une chimiothérapie,
  • ou le plus souvent, l'association radiothérapie et chirurgie.

Ensuite, un suivi est recommandé tous les 3 à 4 mois pendant 3 ans, tous les 6 mois jusqu'à 5 ans, puis annuellement.

Le traitement chirurgical peut être pratiqué en 1er le plus souvent si la tumeur est de petite taille ou bien après un 1er traitement par radiothérapie – curiethérapie.

A l’Institut Paoli-Calmettes, l’assistance robotisée a permis d’élargir les indications de la chirurgie mini-invasive des cancers du col à + de 90 % des patientes, c’est-à-dire à quasiment toutes les situations de prise en charge.

Par ailleurs, l’IPC a été parmi les premiers centres en France à développer en routine, pour certaines indications du cancer du col utérin, les chirurgies mini-invasives par coelioscopie robot assistée à abord chirurgical unique. Cette technique novatrice, particulièrement prometteuse, déjà utilisée dans certaines indications du cancer de l'endomètre, devrait voir ses indications s’élargir dans les années à venir. Pour les patientes, le bénéfice se concrétise par une diminution des risques de complications, une hospitalisation plus courte, et moins de séquelles post-opératoires, notamment au niveau urinaire.

L’équipe est également particulièrement à l’écoute des attentes des patientes de moins de 40 ans. Plusieurs solutions peuvent leur être proposées :

  • La conisation, indiquée dans les cas de carcinome in situ, permet de préserver la possibilité de grossesse ultérieure.
  • La transposition ovarienne est indiquée chez les patientes jeunes, présentant un stade précoce de cancer du col. Ce geste est réalisé en début de prise en charge avant le début de la curiethérapie.
  • Si la tumeur est de moins de 2 cm, qu’il n’y a pas d’atteinte ganglionnaire, une chirurgie de conservation de la fertilité (possibilité de grossesses ultérieures) sous forme de trachélectomie peut aussi être proposée. Peu de centres en France réalisent ce type de prise en charge conservatrice.

L’association radiothérapie – curiethérapie représente, avec le traitement chirurgical, l'un des traitements principaux du cancer du col utérin.

Deux techniques sont utilisées, la radiothérapie externe et la curiethérapie, le choix dépendant du stade de la maladie. Pour les lésions limitées au col et de petite taille, la curiethérapie seule est proposée avant la chirurgie. Pour les maladies plus évoluées, avant la chirurgie, le traitement repose sur l’association des deux techniques : une radiothérapie externe première associée à une chimiothérapie concomitante, suivie par une curiethérapie.

  • La radiothérapie externe est délivrée selon une technique en modulation d’intensité sous forme de séances quotidiennes répétées 5 jours par semaine, pendant 5 semaines. Cette technique permet de traiter les volumes cibles, en épargnant au maximum les organes sains tels que la vessie et le rectum. La radiothérapie est souvent associée à une chimiothérapie hebdomadaire délivrée en ambulatoire.
  • La curiethérapie consiste à mettre en place, au plus proche de la tumeur, des sources radioactives. Ces sources sont insérées dans un applicateur qui aura été mis en place au niveau du col et du corps de l’utérus et du vagin sous anesthésie générale. Depuis juin 2012, les traitements sont délivrés à l’IPC selon une technique dite « à haut débit de dose » et utilisant, comme source radioactive, l’Iridium 192. Cette technique permet d’intégrer les données du scanner et de l’IRM, ce qui améliore la définition des volumes. Elle permet également une meilleure optimisation, entre la dose élevée délivrée à la tumeur d’une part, et la dose la plus faible possible délivrée à la vessie et au rectum d’autre part.

Enfin, ce traitement nécessite une hospitalisation en secteur conventionnel de 3 jours (après une radiothérapie externe) ou de 6 jours (lorsque la curiethérapie est réalisée seule avant la chirurgie). La curiethérapie est délivrée à raison de 2 séances de 10 à 15 minutes par jour, dans le service de radiothérapie, ce qui permet aux patientes, lorsqu’elles reviennent en chambre, de recevoir des visites et d’être moins limitées par les mesures de radioprotection.

Dans les formes localisées, la chimiothérapie est associée à la radiothérapie pour en potentialiser les effets.

En cas de cancer du col utérin avancé ou métastatique, la chimiothérapie (à base de sels de platine) est longtemps restée le traitement standard. Mais un nouveau médicament est autorisé depuis 2015 : le bevacizumab (Avastin®). En l'absence de contre-indications, il est utilisé en association avec la chimiothérapie standard et permet d'améliorer la survie des patientes.

 

 


Chiffes clés

  • Le cancer du col de l'utérus, qui se développe à partir de l'épithélium du col de l'utérus, est la 2ème forme la plus fréquente de cancer chez les femmes à l'échelle mondiale : environ 500 000 nouveaux cas sont diagnostiqués par an.

  • En France, selon l'INCa, un peu plus de 3 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année (3 028 en 2012).

  • On retrouve 2 pics de fréquence : l'un entre 35 et 39 ans et un second entre 60 et 64 ans.

L'équipe médicale

Oncologues

  • Dr Maria Cappiello
  • Dr Magali Provansal
  • Dr Frédérique Rousseau
  • Dr Renaud Sabatier

Chirurgiens

  • Pr Gilles Houvenaeghel
  • Dr Max Butarrelli
  • Dr Eric Lambaudie

Radiothérapeutes

  • Dr Laurence Gonzague Casabianca
  • Dr Michel Resbeut