Formulaire d’opposition à l’utilisation des données de santé à caractère personnel*

*Recueillies dans le cadre des soins ou de la recherche

J’exerce mon droit d’opposition à la réutilisation des données pour la recherche*
- Pour moi-même
- Pour la personne pour laquelle j’agis comme représentant légal
Je soussigné(e)*
- Madame
- Monsieur
Nom de Famille*
Nom d'usage
Prénom*
Date de naissance*
Lieu de naissance*
Domicilié(e) à*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Pays
Numéro d’identification personnel ou Identifiant permanent de Patient* (IPP)*
*Se trouve sur les comptes rendus écrits d’hospitalisation ou de consultation. Si vous ne trouvez pas ce numéro, merci de vous rapprocher de l’établissement dans lequel vous avez été admis.
*Joindre une photocopie d’une pièce d’identité officielle, carte recto-verso ou passeport à adresser au DPO de l’Institut Paoli-Calmettes, 232 Boulevard de Sainte Marguerite - 13273 Marseille CEDEX 9

ou par voie électronique : dpo@ipc.unicancer.fr
En cochant cette case :*
- J'accepte la politique de confidentialité des données de l'IPC
Souhaite, en application de l’article 56 de la Loi Informatique et Libertés, m’opposer à ce que mes données à caractère personnel me concernant ou concernant la personne pour laquelle j’agis comme représentant légal, fassent l’objet de traitements ayant pour finalité la recherche. Etant entendu que cette opposition n’influencera en rien la qualité des soins qui me seront prodigués ou qui seront prodigués à la personne pour laquelle j’agis comme représentant légal.

* Champs obligatoires