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DOSSIER - Prendre les cancers de vitesse


« Une longue maladie », c’est ainsi que l’on parle encore du cancer. Une longue bataille qui s’engage. Autour du cancer se mêlent ces représentations : celle d’une maladie qui s’inscrit dans la durée, et celle d’une urgence. Prendre les cancers de vitesse, c’est donc l’espoir à la fois de favoriser la guérison, et d’alléger le prix à payer pour cette guérison.

Dossier paru dans La revue de l'IPC n°10 - décembre 2015

Le cancer reste la première cause de mortalité en France avec près de 30 % de décès en 2014. Chaque année, dans notre pays, plus de 350 000 nouveaux cas sont diagnostiqués et près de 150 000 patients décèdent de leur maladie. Même si le cancer peut frapper les plus jeunes, ce fléau touche majoritairement les personnes âgées, l’allongement de l’espérance de vie ayant augmenté la probabilité de croiser le cancer au cours de la vie.

 

Un fléau, des disparités

En termes de guérison, une grande disparité existe, avec plus de 80 % de succès pour le cancer du sein et moins de 5 % pour le cancer du pancréas. Moins fréquents mais en augmentation (environ 35 000 nouveaux cas par an en France), les cancers hématologiques englobent des maladies très contrastées, soit chroniques avec une apparition lente, soit fulgurantes (leucémies aiguës) représentant une des seules urgences en cancérologie.

 

Agir tôt, vite, avec précision

La bonne nouvelle est que la mortalité due au cancer a diminué de 1 à 1,5 % par an entre 1980 et 2012, grâce à un risque global moindre d’avoir un cancer, à des diagnostics plus précoces et à des traitements plus efficaces.

Ce succès peut être porté au crédit des formidables avancées médicales et scientifiques qui ont permis de mieux comprendre les cancers (il est plus facile de vaincre son ennemi lorsqu’on le connaît bien) et des sauts technologiques, transformés par les industriels qui ont matérialisé ces progrès en médicaments, technologies de nouvelle génération en chirurgie, radiologie, radiothérapie et biologie médicale pour diagnostiquer, suivre, prédire ou éliminer un cancer.

Ces avancées n’auraient pu se réaliser sans un véritable engagement non seulement du monde médical, scientifique, mais également politique et associatif. La France a franchi en 2003 un pas important en décrétant cette lutte comme une priorité nationale et en structurant d’une façon décisive l’offre de soins et la recherche en cancérologie (Plan Cancer 2003 - 2007 et création de l’Institut National du Cancer - INCa) tout en améliorant la prévention, le dépistage et l’accompagnement des patients et de leurs proches. Les Plans Cancer suivants (2009 - 2013 et 2014 - 2019) ont axé leur stratégie sur la prise en charge  personnalisée de la maladie et l’égalité d’accès à l’innovation sur le territoire. On gagne du temps et on gagne tout court contre la maladie.

 

Avant tout = prévenir

Prendre les cancers de vitesse c’est d’abord les empêcher d’apparaître, donc éliminer les facteurs aujourd’hui qui sont une cause connue. Les conseils de prévention, qu’ils touchent aux habitudes de vie comme l’alimentation, l’activité physique, les risques liés au tabac ou à l’alcool, ou qu’ils protègent contre des agents cancérigènes comme l’amiante, peuvent indéniablement faire reculer la maladie. La connaissance acquise des risques héréditaires a également remarquablement progressé. L’un des premiers enseignements est d’ailleurs la rareté du facteur héréditaire dans la survenue des cancers : ainsi, pour le cancer du sein, on estime que seuls 3 à 4 % trouvent leur origine dans le patrimoine génétique hérité.

L’exemple de la découverte du gène BRCA, qui expose les femmes à des risques très élevés de cancers du sein (80 %) ou de l’ovaire (57 %) illustre comment on peut aujourd’hui anticiper ces risques par des mesures prophylactiques certes radicales, comme l’ablation des seins et/ou des ovaires, ou surveiller de près la patiente pour intervenir avant qu’un cancer se déclare.

L’IPC dispose d’une plateforme de référence dédiée aux personnes à haut risque en région PACA.

 

Dépister tôt

Prendre les cancers de vitesse repose ensuite sur la capacité à détecter tôt la présence de la maladie. Pour certains cancers - cancer du sein, cancer colorectal - le dépistage organisé en France s’adresse aux catégories de la population les plus exposées : femmes entre 50 et 74 ans pour le cancer du sein, catégorie concentrant le plus grand nombre de cas. Pour les personnes à risques, les hôpitaux comme l’IPC dispose aujourd’hui d’équipements qui détectent mieux les polypes pouvant dégénérer en cancers colorectaux.

Si ces dépistages de masse ne sont pas parfaits - chaque année les détracteurs du dépistage du cancer du sein mettent en avant leurs limites, ils demeurent la première arme pour prendre les cancers de vitesse. Ainsi, on estime qu’une tumeur du sein de moins d’un centimètre, détectée grâce à une mammographie, se guérit dans 90 % des cas.

Les cancers du col et de l’utérus, s’ils ne font pas l’objet de campagnes organisées de dépistage, sont également détectables à des stades très précoces par un frottis réalisé chez le médecin, et sont guéris dans l’immense majorité des cas. Malheureusement, les mesures simples de dépistage ou de prévention sont encore insuffisamment partagées, ce qui conduit à des diagnostics tardifs, et diminue les chances de guérison.

 

Filières rapides, mais sans précipitation

Pour détecter plus tôt les cancers, des dispositifs de « filières rapides » se mettent en place dans des centres comme l’IPC à Marseille : pour les cancers du sein et les cancers gynécologiques, du côlon ou du rectum, de la prostate et enfin pour les cancers digestifs, l’IPC propose des filières rapides grâce auxquelles un rendez-vous peut être obtenu sous 72 heures pour des examens de diagnostic, qui seront réalisés dans un temps resserré, une journée entre l’examen et la décision thérapeutique, si la présence d’un cancer est avérée.

Mais il ne s’agit pas de confondre vitesse et précipitation : malgré les progrès spectaculaires du séquençage génomique, il existe un temps d’analyse anatomopathologique, moléculaire, génétique de la tumeur, indispensable et incompressible pour choisir la meilleure option thérapeutique pour le patient et éviter une perte de temps, et de chance par la suite.

 

Une simple prise de sang ?

Pourra-t-on bientôt détecter les risques de cancer grâce à une prise de sang, demande-t-on souvent, déceler des anomalies génétiques directement dans le sang ? Aujourd’hui encore à ses balbutiements, cette technique alternative aux biopsies classiques pourrait permettre, à partir du reflet de la tumeur dans le sang circulant, de mieux évaluer et apprécier l’agressivité d’une tumeur.

Il reste des progrès à réaliser en matière de dépistage, et le cancer du pancréas illustre le chemin qui reste à parcourir. Ce cancer qui ne présente pas de symptômes clairement identifiables est trop souvent détecté tardivement, de façon fortuite, et cette errance diagnostique compte dans le pronostic très sombre : 4 % de survie à 5 ans en moyenne, 4ème cause de mortalité par cancer.

A l’IPC le Pr François Eisinger, Responsable du département d’anticipation et de suivi des cancers, et le Docteur Marc Giovannini, Responsable de l’unité d’échoendoscopie et d’endoscopie d’oncologie digestive, ont initié une étude sur le dépistage du cancer du pancréas sous échoendoscopie. Des patients potentiellement à risque, en fonction du nombre de cancers du pancréas survenus dans leur famille, ou parce qu’on a détecté chez eux une mutation du gène BRCA2, ou encore parce qu’ils sont atteints d’une pancréatite chronique héréditaire, se voient proposer un suivi annuel, sous échoendoscopie. Plus précise que le scanner ou l’IRM, c’est un outil unique pour le diagnostic des tumeurs digestives. 

 

Course contre la montre

Dans la course contre les cancers les plus agressifs, l’exemple des leucémies est porteur d’espoir. Comme le cancer du pancréas, le diagnostic des leucémies aiguës est souvent fortuit : elles ne provoquent pas de symptômes clairs, infections, rhumes à répétition, bleus, fatigue… des signes communs qui invitent rarement à consulter. Il en résulte souvent une errance diagnostique de plusieurs semaines qui peut faire perdre des chances aux patients. Pour les leucémies, c’est une prise de sang qui révèlera la maladie, souvent à l’occasion de complications graves comme des infections ou des hémorragies.

« L’annonce se fait souvent au chevet du patient, voire dans le service de réanimation, dans les heures qui suivent une prise de sang, raconte le Professeur Norbert Vey, chef de l’unité d’Hématologie 2 de l’IPC. Les leucémies aiguës sont des maladies systémiques qui atteignent rapidement les organes, les reins, le coeur. Les malades doivent être pris en urgence car leur état de santé se dégrade vite. »

Si la prise en charge des leucémies est toujours une course contre la montre à partir du diagnostic, la bonne nouvelle tient aux progrès spectaculaires enregistrés en vingt ans avec des traitements efficaces. Hospitalisé en urgence pour une leucémie dans un service dédié, en secteur protégé, le patient subit immédiatement une ponction de moelle osseuse. Le résultat du prélèvement disponible dans l’heure déterminera la chimiothérapie à choisir qui démarrera dans les deux heures, pour une cure intensive de quatre à six semaines.

« Tout doit aller très vite, poursuit Norbert Vey. Le traitement de la leucémie aiguë est une course contre la montre. Le choix du traitement de chimiothérapie est un équilibre entre le besoin de frapper fort contre la maladie et la capacité du patient à supporter ses effets ». Aujourd’hui, grâce aux progrès spectaculaires d’une part des traitements ciblés, d’autre part des techniques de greffe pour éviter la récidive, près de 80 % des leucémies aiguës se soignent efficacement.

« Dans les années 1980, explique le Pr Didier Blaise, Responsable de l’unité de transplantation et de thérapie cellulaire de l’IPC, la mortalité à 100 jours était de l’ordre de 80 %, et le recours à des donneurs de moelle osseuse alternatifs offrait des résultats plutôt hasardeux chez les patients âgés de plus de 55 ans. Nous avons élargi considérablement le champ de  donneurs potentiels grâce à la greffe dite « haplo mismatch » : les deux parents et les enfants de chaque patient deviennent des donneurs possibles. Nous gagnons un temps précieux. 30 greffes allogéniques étaient réalisées à l’Institut en 2000. Dix ans plus tard, en 2010, il y en avait 100, en 2013, 138, dont 45 greffes haplo mismatch. D’abord limitée au traitement des leucémies, la greffe haplomismatch est peu à peu élargie aux autres pathologies hématologiques et va incontestablement prendre une part de plus en plus importante dans notre activité. »

 

Marseille : des équipes à la pointe de la recherche

Prévenir, dépister précocement, et traiter plus efficacement pour prendre les cancers de vitesse, afin de faire reculer la mortalité, mais aussi alléger le « prix à payer » pour soigner un cancer, tels sont les défis des équipes médicales et de  recherche. Le rêve qu’un jour on puisse soigner un cancer comme une maladie chronique, quelques jours de traitement pris chez soi, avant de reprendre sa vie « normale », est sans doute le plus partagé entre les malades et les soignants, mais aussi par les proches qui accompagnent les patients au quotidien. Tous les cancers ne sont pas encore une maladie chronique, mais on sait de mieux en mieux comment le prendre de vitesse. Pour comprendre le cancer, il faut à la fois décrypter le fonctionnement d’une cellule normale et identifier les anomalies génétiques pour en élucider les retentissements.

Le rêve longtemps inaccessible de connaître l’ensemble des altérations du génome du cancer d’un patient est maintenant devenu réalité grâce aux technologies de séquençage de l’ADN, avec en prime l’invention de médicaments capables de cibler certaines anomalies. La recherche accélère, le nombre de publications scientifiques faisant état de découvertes, comme le nombre de nouvelles molécules également. Les oncologues disposent de plus de nouveaux médicaments, plus rapidement mis sur le marché, pour augmenter les chances de certains patients. Une avancée, donc, qui doit cependant inviter à la prudence vu le faible recul que l’on a sur ces nouveaux produits.

C’est pourquoi l’IPC s’est récemment engagé dans un programme volontariste pour encourager les patients à déclarer des effets indésirables qui n’ont pas encore été identifiés. Les équipes de recherche marseillaises contribuent depuis plus de 40 ans à des avancées majeures en cancérologie, avec des découvertes qui se sont transformées en nouvelles pratiques médicales et nouveaux médicaments. Ainsi, l’identification du récepteur CTLA-4 par Pierre Golstein du Centre d’Immunologie de Marseille-Luminy qui a conduit à la fabrication d’un médicament issu des biotechnologies (anticorps thérapeutique) utilisé actuellement pour traiter les patients souffrant de mélanomes agressifs, et l’identification du récepteur FLT3 par Daniel Birnbaum du Centre de Recherche en Cancérologie de Marseille (CRCM) qui a ouvert la voie à la mise au point d’un test biologique permettant de mieux prédire l’agressivité d’une catégorie de leucémies (mutations de FLT3) et à la fabrication de médicaments actuellement en évaluation clinique.

 

L’ambulatoire

Les nouvelles techniques de soins, elles aussi, permettent d’alléger le temps de la maladie : des techniques chirurgicales moins invasives, issues de la coelioscopie, comme le recours au robot chirurgical, permettent aux patients de sortir plus rapidement de l’hôpital, avec des séquelles opératoires moins lourdes. Mais aussi la radiologie interventionnelle, radiofréquence, cryothérapie par exemple, qui épargnent une intervention chirurgicale et une hospitalisation longue. Autre exemple : la radiothérapie per-opératoire de contact, une innovation majeure qui consiste à irradier juste après l’ablation de la tumeur, lors de l’intervention chirurgicale. En ciblant directement la zone tumorale, elle préserve mieux les tissus sains et elle évite une ablation lourde d’organe. 70 % des femmes traitées conservent tout ou partie de leur sein. Cette méthode remplace les 25 séances de radiothérapie classiques avec un risque de récidives identique. Grâce à ces innovations, la tendance est au développement de la chirurgie ambulatoire. L’ambulatoire est un axe majeur du projet d’établissement de l’IPC. Les équipes de chirurgie et d’anesthésie ont travaillé ensemble pour concevoir la nouvelle organisation que réclame une prise en charge dans le temps resserré d’une journée. Le circuit du patient debout a été repensé, avec le souci de fluidifier et aussi de dédramatiser, en offrant des conditions de prise en charge à IPC3 plus confortables pour les patients. Alors qu’en 2010 environ 5 % des cancers du sein étaient pris en charge en ambulatoire, ils étaient 35 % en 2014, et 40 % en 2015.

« Notre motivation, explique le Docteur Monique Cohen, chirurgienne, en charge de ce programme à l’IPC, est bien sûr le bénéfice pour les patientes : une réinsertion plus précoce dans le milieu familial, une dédramatisation du geste chirurgical... Les suites opératoires sont plutôt meilleures qu’avec une prise en charge classique, il n’y a pas plus de complications.

« Nous interrogeons les patientes rentrées chez elles systématiquement par l’appel du lendemain et les retours sont très  positifs. » Bénéfice indirect de ce développement de l’ambulatoire, celui de l’activité : « pour 900 patientes opérées au début des années 2010, nous en opérons 1 500 aujourd’hui. Donc nous pouvons prendre en charge plus de patientes, et plus  rapidement. »

Ces exemples illustrent le temps gagné en cancérologie, avec des soins à la fois moins longs et moins lourds. Une accélération qui est un progrès pour faire du cancer une parenthèse plus rapidement refermée, mais pour lequel, comme pour tout progrès, la prudence et la modestie doivent rester de mise. Aller plus vite, oui, mais en prenant en compte le temps dont ont besoin les patients, et les soignants, face à une maladie qui change si radicalement la vie.



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