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Le volet médical du suivi personnalisé

Le dispositif après-cancer prévoit plusieurs volets : médical, psychologique, social, prévention-dépistage.

Lors de la consultation médicale de fin de traitement, le médecin de l’IPC établit le « plan personnalisé de soins après le traitement », dont le médecin traitant reçoit également une copie.

Ce plan personnalisé de surveillance définit un calendrier de suivi clinique et para-clinique, proposé à titre indicatif et adaptable à tout moment. Il est expliqué au patient lors d’un entretien avec l’infirmier coordinateur de soins, qui assure les aspects pratiques de la surveillance pour les années à venir (rendez-vous médical, mammographie, scanner….).

En particulier, le volet médical s’attelle aux risques de récidive et de second cancer. Cette prise en compte de la prévention des risques secondaires est un aspect très novateur du dispositif et du calendrier de surveillance médicale proposé en lien avec le médecin de ville.


Le suivi personnalisé

Chaque parcours, personnalisé, peut nécessiter :

  • une surveillance simple ;
  • ou une surveillance assortie d’un traitement spécifique (douleurs, problèmes hormonaux) ;
  • ou encore un traitement pour diminuer le risque de récidive ;
  • voire une surveillance assortie de traitements à domicile.

Ce suivi permet de surveiller, dans la durée, en moyenne sur 5 ans, les effets de la thérapie suivie, l’évolution de la maladie (disparition, régression, stabilisation...), mais aussi, répétons-le, de prévenir et de détecter une éventuelle récidive.


Des suivis standardisés adaptés au cas par cas

Pour certaines pathologies (cancer du côlon, cancer du sein, lymphome), l’Institut a mis au point des suivis standardisés, adaptés au cas par cas, en fonction des données cliniques et para-cliniques constatées, mais aussi de tout événement inhabituel et persistant.

Objectifs :

  • déceler les récidives locales ou à distance ;
  • rechercher  les complications tardives et les séquelles liées aux traitements ;
  • prendre en charge les soins de support.

Après une prise en charge pour un cancer du côlon, le suivi standardisé se base principalement,
et bien entendu en fonction des cas individuels, sur :

Un examen clinique

  • tous les 6 mois pendant 5 ans, puis une fois par an ;
  • ou tous les 4 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois
    pendant les 2 années suivantes, puis une fois par an.

Une échographie abdominale

  • tous les 6 mois pendant 5 ans, puis une fois par an ;
  • ou en alternance avec un examen de tomodensitométrie
    tous les 4 mois pendant les 3 premières années.

une échographie du thorax

  • une fois par an ;
  • ou tous les 6 mois au bout de 3 ans, pendant 2 ans.

Un dosage ACE, dans le cadre d’un bilan biologique

  • une fois par an ;
  • ou tous les 6 mois pendant 5 ans, puis une fois par an.

Une coloscopie

  • à 1 an en moyenne,
  • puis tous les 3 à 5 ans ou tous les 2 ans en cas de risque familial.

Après une prise en charge pour un cancer du sein, le suivi standardisé se base principalement,
et bien entendu en fonction des cas individuels, sur :

  • une consultation avec examen clinique : tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans, puis 1 à 2 fois par an.
  • une mammographie annuelle bilatérale ou unilatérale, si mastectomie.
  • un bilan biologique au moins une fois par an pendant au moins 5 ans.

Selon le traitement suivi (chimiothérapie, hormonothérapie...) :

  • contrôle de la fonction cardiaque à 1 an et à 2 ans ;
  • bilan hépatique et bilan lipidique au moins une fois par an ;
  • examen gynécologique avec échographie pelvienne une fois par an.

Après une prise en charge pour un lymphome, le suivi standardisé se base principalement,
et bien entendu en fonction des cas individuels, sur :

1 ère année – fin de traitement

  • visite tous les trois mois avec examen clinique et bilan biologique ; 
  • évaluation cardiaque ;
  • évaluation pulmonaire.

2 ème année

  • visite tous les trois mois avec examen clinique et bilan biologique ;
  • évaluation cardiaque ;
  • évaluation pulmonaire ;
  • spermogramme.

3 ème et 4 ème années

  • visite tous les six mois avec examen clinique et bilan biologique.

5 ème année

  • visite annuelle avec examen clinique et bilan biologique ;
  • évaluation cardiaque ;
  • évaluation pulmonaire ;
  • spermogramme.

Après 5 ans

  • visite annuelle avec examen clinique et bilan biologique ;
  • radiographie thoracique.