Chimiothérapie
La chimiothérapie est le traitement incontournable des leucémies aiguës. Les protocoles sont très différents entre leucémie aiguë myéloïde et lymphoïde, mais le but est de détruire tous les blastes.
Les protocoles se déroulent en plusieurs phases : une phase d'induction puis une phase de consolidation puis, soit une phase d'intensification (avec une autogreffe ou allogreffe), soit une phase d'entretien de deux ans en moyenne.
L'induction Elle commence rapidement dès que le diagnostic est établi. Cette chimiothérapie d'induction est FONDAMENTALE, c'est la phase la plus importante de tout le protocole. Elle doit permettre la destruction des cellules blastiques de la moelle osseuse (rémission complète)
Les produits utilisés sont très puissants et toxiques. La chimiothérapie ne peut s'administrer que par un cathéter central posé au niveau du cou.
La toxicité des produits utilisés entraîne toujours une période d'aplasie médullaire: anémie par baisse importante des globules rouges, leucopénie (baisse des globules blancs) et thrombopénie (baisse des plaquettes). L'anémie et la thrombopénie sont compensées par des transfusions. Le patient est placé en chambre stérile pour limiter le risque infectieux lié à la leucopénie, l'administration d'antibiotiques et d'antifongiques à large spectre est aussi nécessaire. La phase d'aplasie est transitoire et sa durée est d'environ 3 à 4 semaines. Ce délai permet à la moelle osseuse de reprendre sa production de cellules normales. Un contrôle de la moelle osseuse est alors rapidement réalisé pour s'assurer de l'efficacité du traitement: en effet, on doit retrouver moins de 5% de blastes. On parle alors de rémission complète. D'autres effets secondaires surviennent comme des vomissements, ceux-ci sont transitoires et bien contrôlés par des médicaments puissants. La chute des cheveux est constante et durera pendant toute la durée du protocole. Les cheveux repoussent toujours dès la fin des chimiothérapies. Après une première cure d'induction, 80% des LAL et 85% des LAM sont en rémission complète. Il persiste cependant une maladie résiduelle microscopique (quelques millions de cellules malignes) qui sont responsables de rechutes en quelques semaines après l'arrêt de la chimiothérapie d'induction. Ceci rend justifie la poursuite des traitements pour prolonger la rémission. C'est la phase de consolidation.
La consolidation
Selon le type de leucémie, plusieurs cures de chimiothérapie dite « de consolidation », seront alors administrées peu de temps après l'obtention de la rémission. Une deuxième période d'aplasie peut alors s'observer selon le type de chimiothérapies. Cette nouvelle phase d'aplasie est habituellement plus courte qu'à l'induction.
La suite du protocole se déroulera selon le type de leucémie, l'âge, de l'existence d'un donneur compatible et des facteurs pronostics établis au moment du diagnostic. Le choix réside entre une intensification thérapeutique avec une autogreffe ou une allogreffe de moelle osseuse (si facteurs de mauvais pronostic) ou une chimiothérapie d'entretien (si facteurs de bon pronostic). Le traitement le plus adapté sera alors proposé au patient.
L'intensification avec autogreffe
Elle consiste à administrer une chimiothérapie à très forte dose pour détruire les cellules blastiques résiduelles. Pour diminuer le temps d'aplasie, des cellules souches hématopoiètiques du patient, qui avaient été auparavant prélevées par prise de sang, vont être reinjectés après la chimiothérapie permettant ainsi une période d'aplasie plus courte. Cette phase de régénération est aidée par des facteurs de croissances de la lignée granulocytaire (G-CSF). Le patient est hospitalisé selon les mêmes conditions que pour l'induction.
L'intensification avec allogreffe
Le but de ce traitement, qui combine chimiothérapie et irradiation corporelle totale, est d'éradiquer les cellules blastiques résiduelles mais aussi de faire de la place pour la nouvelle moelle. Les cellules souches proviennent d'un donneur non malade (soit frère ou soeur, soit à partir d'un donneur volontaire). Le donneur doit être compatible avec le patient pour limiter les risques de rejet. L'intérêt de ce traitement est d'obtenir une réaction des cellules du greffon contre les cellules blastiques résiduelles du receveur, c'est l'effet du greffon contre la leucémie (GVL). C'est une part importante du traitement qui contribue à la rémission prolongée des patients. (Pour plus de détails se reporter au chapitre spécifique allogreffe)
L'entretien
Lorsqu'il n'y a pas d'indication d'intensification, alors une chimiothérapie d'entretien est proposée. L'essentiel de ce traitement se fait à domicile (comprimés à prendre tous les jours) avec quelques hospitalisations de courtes durées à intervalles réguliers pendant deux ans.
La prophylaxie neuro-méningée
Selon le type de leucémie, pour éviter une rechute pouvant toucher le cerveau et son enveloppe, une chimiothérapie locale sera faite sous forme de ponctions lombaires. Cela consiste à, introduire une fine aiguille entre deux vertèbres lombaires, prélever un petit échantillon du liquide céphalo-rachidien, de l'analyser et dans le même temps, le médecin va injecter une dose de chimiothérapie. Cet examen peut se faire sous anesthésie locale.
En savoir plus : Cathéters
Un cathéter est un tuyau stérile, fin, que l'on introduit dans une veine, sous anesthésie locale par un médecin; il est appelé central quand il est situé dans une veine de gros calibre proche du coeur (base du cou ou haut de la cuisse plus rarement). Le cathéter permet d'administrer rapidement, et avec plus de sécurité les médicaments de chimiothérapie et autres (antibiotiques, anti-émétiques...). Il permet aussi de faire les prises de sang et d'administrer les transfusions. Il évite d'avoir à faire des piqûres à répétition dans le bras.
Le cathéter est posé dès la chimiothérapie d'induction et laissé en place jusqu'à la fin du traitement.
Il existe deux types de cathéters :
- le cathéter simple dont l'extrémité sort sous la clavicule
- le cathéter à site implantable (portacath) qui se termine par un petit réservoir sous la peau par lequel on injecte les produits.
Le cathéter simple nécessite une surveillance et une hygiène attentive et est préféré quand le traitement est de courte durée. Il doit être changé régulièrement. Le patient peut prendre sa douche avec certaines conditions. Il y a plus de risque d'infection qu'avec le site implantable.
Le portacath permet au patient d'avoir une vie plus simple en dehors de l'utilisation. Il est posé dans un bloc opératoire par un chirurgien et peut être laissé en place après les traitement pendant quelques années. Il peut être réutilisé en cas de rechute.
Les complications possibles dans les deux cas sont la survenue d'un pneumothorax (présence d'air autour du poumon), saignement lors de la pose (moins de 1% des cas), infection ou phlébite (formation d'un caillot obstruant une veine) se traduisant par une douleur, un gonflement, une rougeur au niveau du cathéter. Un bleu et/ou une gêne douloureuse peuvent survenir après la pose du cathéter. Ils disparaissent en quelques jours.
En savoir plus : Effets secondaires de la chimiothérapie
Les médicaments de chimiothérapie sont des produits qui ont pour propriété de détruire les cellules qui se multiplient rapidement, comme les cellules cancéreuses. Mais il existe dans l'organisme des cellules saines qui se multiplient rapidement comme les cellules du tube digestif ou les cellules de la moelle osseuse et les médicaments vont agir aussi bien sur les cellules cancéreuses que sur les cellules saines, entraînant des effets indésirables ou secondaires.
Les principaux effets secondaires sont les suivants :
- nausées, vomissements (par effet toxique du produit) immédiatement ou plus retardé par rapport à la prise. Voire quelques fois avant la prise (vomissements réels mais d'origine anxieuse)
- inflammation ou ulcérations dans la bouche (qui dure le temps que les cellules de l'épithélium (revêtement du tube digestif ) se reforme)
- diarrhées ou constipation
- perte des cheveux et des poils
- baisse des globules blancs, globules rouges, plaquettes (cellules du sang produites par la moelle osseuse)
- fatigue
- problème au niveau du système nerveux (polynévrite)
- problème au niveau des reins
- douleurs articulaires ou musculaires.
Ces effets sont certes fréquents, mais temporaires et modérés et non obligatoires. Ils varient d'un produit à l'autre, d'un patient à l'autre voir même d'une cure à l'autre. Ils peuvent pour certains être contrôlés par des traitements (anti-émétiques pour les vomissements, antalgiques pour les douleurs.... Pour d'autres un traitement préventif peut être utilisé.
En savoir plus : Autoconservation de sperme
Le sperme est composé de liquide séminal et de spermatozoïdes responsables de la fertilité masculine. Les spermatozoïdes ont un taux de reproduction élevé ce qui les rend très sensibles à la chimiothérapie ou à la radiothérapie.
Aujourd'hui, il existe des moyens de protection renforcée des testicules lors de l'irradiation d'un organe voisin. Par contre, il est impossible de limiter la toxicité des médicaments de chimiothérapie. Cette toxicité est variable en fonction des médicaments, des doses, de la durée de la chimiothérapie et aussi des individus. La stérilité définitive n'est pas obligatoire après une chimiothérapie, ni même pendant sa réalisation. Les mesures de contraception, si elles étaient indiquées, doivent être maintenues.
Pour prévenir ce risque de stérilité, on propose aux hommes de préserver du sperme par congélation après recueil au CECOS (Centre d'Études et de Conservation du Sperme). L'accord du conjoint n'est pas nécessaire. Le prélèvement doit être réalisé avant toute chimiothérapie. La fertilité du sperme recueilli est évaluée avant et après congélation. Le sperme peut être conservé ainsi plusieurs années. Si le patient en a besoin, il peut récupérer son sperme pour l'insémination de sa compagne. Les CECOS refusent de délivrer le sperme d'un patient décédé.
