Les traitements par chirurgie
La chirurgie
La chirurgie est le traitement le plus anciennement utilisé pour soigner les cancers du sein. C'est un traitement standard. La chirurgie du cancer du sein a trois objectifs :
- confirmer le diagnostic par un examen anatomo-pathologique et préciser le stade d'évolution et les caractéristiques du cancer, notamment si les ganglions de l'aisselle ont été atteints par des cellules cancéreuses ;
- enlever la tumeur ;
- enlever et examiner certains ganglions.
Deux types de chirurgie sont pratiqués : une chirurgie conservatrice qui n'enlève que la tumeur et une chirurgie plus radicale où la totalité du sein est enlevée.
La chirurgie constitue en général le premier traitement du cancer mais peut parfois être précédée d'un traitement systémique par chimiothérapie ou hormonothérapie.
Quelque soit le temps de réalisation de la chirurgie, elle doit être complète : elle doit retirer la totalité de la tumeur. Il est parfois nécessaire de ré-opérer lorsque la première intervention n'a pas été complète.
Que ce soit en cas de mastectomie totale ou de chirurgie conservatrice, une partie des ganglions de l'aisselle est le plus souvent enlevée : on appelle ce moment de l'intervention chirurgicale, le curage axillaire. Il permet le prélèvement des ganglions du creux de l'aisselle et d'enlever ceux qui sont éventuellement atteints. Parfois, le curage peut être évité et seul 1 à 2 ganglions seront retirés, après repérage préalable. C'est la technique du ganglion sentinelle.
La chirurgie conservatrice
La chirurgie conservatrice a pour but d'enlever la totalité de la tumeur sans enlever la totalité du sein. Cette intervention s'appelle une tumorectomie. La tumeur est enlevée avec une marge de sécurité autour d'elle. Le mamelon et l'aréole sont conservés (sauf pour certaines tumeurs, situées derrière le mamelon et l'aréole).
Cette technique n'est possible que si la tumeur est de petite taille (< 3 cm). Cette technique ne doit pas s'accompagner d'une déformation du sein trop importante qui serait inesthétique. Dans ce cas, une chirurgie radicale peut être préférable ; un traitement médical par chimiothérapie ou hormonothérapie peut aussi être nécessaire pour faire réduire la taille de la tumeur et permettre ainsi une chirurgie conservatrice (traitement néo-adjuvant).
La chirurgie conservatrice s'accompagne toujours d'une radiothérapie qui sera réalisée après.
La chirurgie radicale
C'est le deuxième type de chirurgie. Elle consiste à enlever la glande mammaire dans son intégralité. La totalité du sein, y compris l'aréole et le mamelon, est ôtée. Cette intervention s'appelle une mastectomie radicale.
La reconstruction du sein opéré est possible environ un an après la fin de la radiothérapie. Parfois, elle peut être réalisée en même temps que la mastectomie (reconstruction immédiate). La reconstruction est prise en charge par l'assurance maladie. En attendant la reconstruction, une prothèse mammaire externe, prise en charge par l'assurance maladie est prescrite.
Curage ganglionnaire
Lors de l'intervention, le chirurgien va aussi vérifier les ganglions du creux de l'aisselle (on dit “œaxillaire“œ). Il est important pour la suite du traitement de savoir s'ils sont atteints ou non, par les cellules cancéreuses.
Lorsque cela est possible, il prélèvera d'abord un ganglion sentinelle : si celui-ci n'est pas envahi lors de l'examen anatomopathologique réalisé pendant l'intervention, il n'y aura pas de curage axillaire. Si le ganglion « sentinelle » est envahi, l'intervention sera complétée par un curage axillaire. Le curage axillaire sera alors être réalisé plus tard.
Le curage axillaire
Le curage axillaire a pour but d'enlever les ganglions de l'aisselle pour qu'ils soient examinés au microscope. Cet examen dit anatomo-pathologique des ganglions permet de savoir s'ils sont envahis par les cellules cancéreuses. Le curage axillaire fait partie du traitement en enlevant les ganglions possiblement envahis par la maladie.
Il s'agit d'une courte incision limitée à l'aisselle. Le curage axillaire présente l'avantage de limiter les risques de métastases mais peut entraîner un lymphoedème (oedème du bras).
On parle de " ganglions positifs " lorsqu'ils sont touchés par le cancer et de " ganglions négatifs " lorsqu'ils ne le sont pas. Le risque de trouver des cellules cancéreuses dans les ganglions axillaires dépend essentiellement de la taille de la tumeur dans le sein. Plus la tumeur est grosse, plus il y a de risques de trouver des cellules cancéreuses dans les ganglions. S'ils sont atteints, le médecin propose systématiquement un traitement supplémentaire (appelé traitement adjuvant) pour compléter la chirurgie : radiothérapie, chimiothérapie et/ou hormonothérapie.
Le ganglion sentinelle
Certaines équipes de cancérologie pratiquent la recherche du « ganglion sentinelle » :
Pour les tumeurs de petite taille, il est parfois possible de prélever uniquement certains ganglions, appelés ganglions sentinelles. Cette technique est récente et encore en cours d'évaluation. Pour cette raison elle n'est pas proposée par toutes les équipes.
Si le cancer du sein a atteint les ganglions axillaires, les ganglions sentinelles sont les premiers à être touchés par les cellules cancéreuses.
La technique du ganglion sentinelle consiste à enlever et examiner uniquement quelques ganglions (1 à 5). Ils sont repérés par l'injection d'un produit au voisinage de la tumeur. Si l'examen des ganglions sentinelles ne trouve pas de cellules cancéreuses, le curage axillaire n'est pas réalisé.
L'avantage de cette technique est d'éviter la réalisation du curage axillaire et ses conséquences gênantes, lorsque les ganglions sentinelles sont " négatifs " (non touchés par le cancer).
L'inconvénient de cette méthode est qu'une seconde opération est nécessaire pour réaliser un curage axillaire si les ganglions sentinelles sont envahis par des cellules cancéreuses.
Le lymphoedème
Les patientes opérées d'un cancer du sein ressentent fréquemment des douleurs au niveau de la cicatrice du sein ou du bras, notamment à l'endroit où les ganglions ont été enlevés lors du curage axillaire. Elles peuvent également ressentir une gêne au niveau de l'épaule. Une rééducation précoce permet de les limiter ou de les faire disparaître.
Le curage axillaire diminue et ralentit la circulation lymphatique du bras et entraîne parfois une augmentation de volume du bras, appelée « lymphoedème ». Lorsque la chirurgie est suivie d'une radiothérapie, il est courant de voir apparaître un léger gonflement de la paroi thoracique. Il peut être accompagné d'un lymphoedème du bras du côté du sein opéré. Dans les deux cas, il est nécessaire d'envisager un traitement par kinésithérapie.
Il est possible de réduire le risque de voir apparaître un lymphoedème en respectant quelques mesures de précaution. Il est conseillé :
- de désinfecter toute plaie (brûlure, piqûre, coupure) au niveau des ongles, de la main et du bras ;
- de porter un gant pour protéger la main et l'avant-bras en cas d'activités telles que jardinage ou bricolage ;
- d'éviter toute injection et toute prise de sang du côté du sein traité ;
- d'éviter toute prise de la tension artérielle du côté du sein opéré ;
- de se méfier des coups de soleil et des expositions solaires prolongées ;
- de ne pas porter des vêtements trop serrés au niveau des manches ou de l'épaule (faire attention par exemple aux brides de soutiens-gorge trop serrées et aux bretelles de sacs à dos trop lourds) ;
- de ne pas porter des charges trop lourdes et de ne pas tirer du côté du sein opéré pendant un temps prolongé ;
- d'éviter des mouvements contre résistance (musculation, haltérophilie) ;
- de consulter un médecin si le bras devient chaud, rouge ou douloureux. Ces précautions ne doivent pas empêcher la patiente de mener sa vie et ses activités habituelles. La pratique de la natation peut être recommandée.
La kinésithérapie a pour but d'éviter ou de réduire la raideur de l'épaule du côté du sein opéré. Il peut être utile de commencer la kinésithérapie rapidement après l'opération.
Les exercices proposés permettent de retrouver une fonction normale du bras et de l'épaule. Ils empêchent l'apparition de problèmes plus handicapants.
En cas de lymphoedème, le kinésithérapeute utilise une technique appropriée : le drainage lymphatique manuel. Il a pour but d'évacuer la lymphe qui stagne et qui est responsable du lymphoedème. Le kinésithérapeute peut associer au drainage lymphatique d'autres techniques (pose de bandages, pressothérapie).
La chirurgie de reconstruction du sein opéré
Il existe plusieurs méthodes de reconstruction du sein adaptées à chaque situation. Elles nécessitent le plus souvent deux étapes :
- la première opération a pour but de reconstruire le volume du sein ;
- la deuxième opération permet de refaire la zone du mamelon et de l'aréole et d'harmoniser les deux seins afin d'améliorer le résultat esthétique. Elle a lieu trois à six mois après la première opération.
La reconstruction fait appel essentiellement à deux procédés, qui sont parfois associés :
- la mise en place d'une prothèse interne ;
- la mise en place de tissus (peau et muscles) provenant d'autres parties du corps (tel que le dos ou l'abdomen). On appelle ces tissus des " lambeaux ".
La reconstruction peut se faire à deux moments :
- en même temps que la mastectomie totale (reconstruction immédiate) ;
- ou après la fin du traitement (reconstruction secondaire), généralement un an après la fin de la radiothérapie.
L'opération est prise en charge par l'assurance maladie.
Une autre façon de compenser le volume du sein opéré est la prothèse mammaire externe : elle se glisse dans le soutien-gorge et ne nécessite aucune intervention chirurgicale.
Enfin, on peut aussi procéder à une chirurgie de reconstruction partielle pour obtenir des résultats plus esthétiques après chirurgie conservatrice : ce type de chirurgie qui vise à rétablir une symétrie entre le sein normal et le sein opéré fera aussi appel à une intervention sur le sein normal.
La reconstitution n'a aucune influence sur l'évolution de la maladie. Quelle que soit la technique envisagée, la patiente ne doit pas hésiter à poser les questions qui la préoccupent. Il est important de prendre le temps nécessaire pour réfléchir et en discuter avec l'équipe soignante.
