Le bilan diagnostique est en plusieurs étapes :
L'examen clinique
Le médecin, lors de la consultation médicale va examiner les 2 seins ainsi que les 2 aisselles (creux sous les bras). En effet, dans le creux de chaque aisselle se trouvent des ganglions lymphatiques qui sont à l'état normal très petits et souvent non palpables. En cas de cancer du sein, ces ganglions peuvent augmenter de volume.
L'examen clinique prend en compte huit éléments :
- les dimensions de la tumeur ;
- la mobilité de la tumeur ;
- la localisation de la tumeur ;
- l'aspect de la peau autour de la tumeur ;
- l'aspect du mamelon et de l'aréole ;
- l'augmentation de la taille de la tumeur ;
- la présence ou non de signes inflammatoires ;
- l'augmentation éventuelle de la taille des ganglions.
Le médecin va ensuite noter sur un schéma ce qu'il a trouvé à l'examen clinique : l'emplacement de la tumeur, sa taille clinique à la palpation et s'il a trouvé des ganglions palpables dans le creux de l'aisselle.
En cas de suspicion, le médecin complètera son examen clinique initial par une mammographie et une échographie du sein ou une ponction-biopsie de la zone suspecte.
La mammographie
La mammographie est un examen radiologique c'est-à-dire à base de rayons X, qui donne des images de l'intérieur du sein et permet de distinguer différents types d'anomalies. Ces anomalies ne sont pas toujours des cancers. La quantité de rayons utilisés pour une mammographie est extrêmement faible.
Que faut-il faire avant une mammographie ?
- apporter ses anciennes mammographies, l'ordonnance ou la lettre du médecin ;
- il est conseillé d'apporter ses papiers administratifs même en cas de prise en charge par l'assurance maladie. Cette formalité est utile pour l'hôpital ;
- aucune préparation n'est nécessaire ;
- il est important de signaler les opérations chirurgicales antérieures.
Comment se déroule une mammographie ?
- la patiente est accueillie dans le service de radiologie ou de sénologie ;
- un médecin radiologue examine la patiente avant la mammographie ;
- le technicien en radiologie ou le manipulateur explique ensuite comment s'installer ;
- la mammographie nécessite une compression du sein. Celle-ci n'est pas très agréable et peut être douloureuse. Cette compression est cependant nécessaire afin d'avoir des images de bonne qualité, indispensables pour établir le diagnostic ;
- on réalise la plupart du temps deux photos (appelés " clichés ") par sein. Il arrive parfois que le médecin demande des clichés supplémentaires pour préciser une zone difficile à voir ;
- l'examen dure environ quinze minutes ;
- après l'examen, la patiente retourne chez elle sans surveillance particulière.
L'échographie
L'échographie est un examen d'imagerie qui, à l'aide d'ultrasons (sons inaudibles pour l'oreille humaine), permet d'obtenir des images en temps réel d'une partie du corps ou de certains organes. Les organes ou zones explorés renvoient des échos qui sont différents en fonction de leur caractère liquide ou solide.
Elle permet :
- de préciser certains résultats obtenus par la mammographie;
- de guider un prélèvement (une ponction par exemple).
Il est possible de répéter cet examen autant de fois que nécessaire sans risque. Une échographie n'est pas douloureuse.
Que faut-il faire avant une échographie mammaire ?
- apporter ses anciennes mammographies, l'ordonnance ou la lettre du médecin ;
- apporter ses papiers administratifs même en cas de prise en charge par l'assurance
maladie ; - signaler les opérations chirurgicales antérieures.
Comment se déroule une échographie mammaire ?
- la femme est accueillie dans le service de radiologie ou de sénologie ;
- la patiente s'installe sur une couchette (table d'examen).
- le médecin applique sur la peau un gel qui supprime la présence d'air entre la sonde et la peau. Puis il déplace sur la partie du corps à examiner la sonde qui émet des ultrasons ;
- la durée de l'échographie est variable. En moyenne, elle dure quinze minutes ;
- après l'examen, la femme retourne chez elle sans surveillance particulière.
L'IRM (Imagerie par résonnance magnétique)
Une IRM peut dans certains cas être demandée par le médecin en cas de caractérisation difficile d'une zone à la mammographie ou l'échographie, notamment en cas d'antécédents chirurgicaux dans le sein.
C'est aussi l'examen privilégié dans le cas d'une surveillance des femmes avec une prédisposition génétique de cancer du sein. L'imagerie par résonance magnétique n'utilise pas les rayons X mais les modifications induites par un champ magnétique, envoyé par la machine, dans l'organisme.
Que faire avant une IRM ?
Il n'y a pas de prémédication particulière. Il n'est pas nécessaire d'être à jeun. Par, contre compte tenu du mode de fonctionnement de la machine, il ne faut porter aucun objet métallique (bijoux, montres etc...). De même, l'examen ne peut pas se dérouler chez les patients avec des pace-makers ou prothèses métalliques ou certaines valves cardiaques. Il faut en informer le médecin et/ou le radiologue qui pratique l'examen.
Amener un examen antérieur ou tout examen récent du sein (mammographie).
Comment se déroule l'examen ?
La machine ressemble à un tube, qui correspond à un aimant géant. Le patient est allongé sur une sorte de brancard et qui avance mécaniquement dans la machine. Le patient a peu de place et ne doit pas bouger. L'examen est indolore mais si le patient est claustrophobe, il peut être nécessaire de lui donner un médicament pour calmer l'angoisse. Dans certains cas, le patient doit recevoir une injection de produit de contraste. Les personnes ne doivent porter aucun objet métallique sur eux (montres, pace-maker...). L'image est reconstituée par l'ordinateur, lue par le médecin, et peut être en trois dimensions.
L'examen dure environ 1 heure.
La ponction-biopsie
En présence d'une anomalie décelée sur les images de la mammographie ou de l'échographie, on a recours à un prélèvement afin de réaliser un examen au microscope : un examen anatomo-pathologique.
Cet examen est indispensable pour déterminer la nature de la lésion (cancer ou non), et ses caractéristiques très importantes à connaître avant toute décision du traitement. Il permet en outre d'éviter une chirurgie qui serait inutile en cas de lésion bénigne (non cancéreuse).
Il existe différentes techniques pour prélever un échantillon de cellules :
- L'examen anatono-pathologique
- Les différentes techniques de prélèvement
L'examen anatomo-pathologique
L'examen anatomo-pathologique n'est pas un traitement, il permet de faire le diagnostic du type de l'anomalie en analysant au microscope les cellules et les tissus, prélevés. Il donne des informations précises concernant le type de cancer du sein et ses caractéristiques. En fonction des caractéristiques propres à chaque cancer, le traitement sera adapté par le médecin.
L'examen anatomo-pathologique nécessite quelques jours (10 à 15 jours en général) entre l'envoi du prélèvement, l'analyse du tissu et la rédaction du compte rendu par le médecin. Ce délai augmente s'il est nécessaire de compléter l'examen de base par des tests supplémentaires, par exemple un dosage des récepteurs hormonaux.
Il n'est pas possible d'obtenir les résultats des examens anatomo-pathologiques directement par le laboratoire. Celui-ci communique toujours les résultats au médecin qui a demandé cet examen. C'est lui qui informe la patiente des résultats.
Les différentes techniques de prélèvement
La ponction à l'aiguille fine
Cela consiste à prélever des cellules, à l'aide d'une aiguille, à travers la peau, au niveau de l'anomalie. Les cellules prélevées sont alors examinées au microscope. Peu douloureuse et rapide, cette technique ne nécessite pas d'anesthésie locale ; Elle peut être réalisée dans l'établissement choisi par la patiente ou indiqué par le médecin.
Parfois, il est difficile de repérer la zone à ponctionner ainsi, une échographie peut être nécessaire pour guider le médecin qui effectue le prélèvement.
Cependant, cette ponction n'est pas toujours suffisante pour établir le diagnostic car elle permet seulement de prélever des cellules et non des tissus. Il est alors nécessaire de réaliser une biopsie qui permet de prélever des fragments de tissu au niveau de l'anomalie.
Les microbiopsies
Une microbiopsie est une autre technique de prélèvement : à l'aide d'une aiguille à travers la peau; le médecin enlève quelques fragments de tissu au niveau de l'anomalie. Les tissus prélevés sont alors analysés au microscope.
La microbiopsie est réalisée en même temps qu'une mammographie ou une échographie mammaire. (c'est ce qu'on appelle une " microbiopsie sous stéréotaxie ") L'imagerie permet de guider le médecin, notamment lorsque l'anomalie n'est pas palpable. Il peut être ainsi le plus précis possible.
- les microbiopsies nécessitent une anesthésie locale et une petite incision de la peau (cinq à dix millimètres) ;
- les aiguilles employées pour effectuer des microbiopsies sont plus grosses que celles utilisées pour les ponctions, de l'ordre de 2-3 mm;
- cette technique n'est pas très douloureuse, mais elle est parfois ressentie comme inconfortable du fait de la compression du sein nécessaire à la mammographie ;
- l'examen dure trente minutes en moyenne ;
- un simple pansement compressif ou de la glace (qui ne doit pas être en contact direct avec la peau) permet ensuite d'éviter un bleu (hématome).
L'aspirine, les anti-inflammatoires et les traitements anti-coagulants favorisent les saignements. C'est la raison pour laquelle la patiente doit toujours informer son médecin de tout traitement en cours. Il lui indiquera s'il est nécessaire d'arrêter ce traitement et le cas échéant, combien de temps avant l'examen.
Les macrobiopsies (mammotome)
C'est une technique de prélèvement grâce à laquelle le chirurgien enlève une petite anomalie non palpable du sein. La macrobiopsie permet d'analyser au microscope des tissus de l'anomalie.
- cette technique nécessite une anesthésie locale sans hospitalisation ; elle est effectuée dans un bloc opératoire ;
- l'intervention se fait sous " stéréotaxie ", c'est-à-dire que le radiologue réalise en même temps une mammographie qui guide le prélèvement.
Les précautions sont les mêmes que pour les microbiopsies. Après la macrobiopsie, la femme retourne chez elle sans surveillance particulière.
La biopsie chirurgicale
Ce prélèvement consiste à enlever l'anomalie trouvée dans le sein, puis à l'analyser au microscope. Le prélèvement est réalisé par un chirurgien au bloc opératoire. Le plus souvent sous anesthésie générale.
Quand l'anomalie découverte sur la mammographie n'est pas palpable à l'examen clinique, une nouvelle mammographie est effectuée au cours de laquelle un fil de métal est mis en place : il aidera le chirurgien à repérer l'anomalie pendant l'opération et le guidera lors du prélèvement.
Lorsque le chirurgien a réalisé la biopsie, il fait examiner l'anomalie immédiatement au microscope par le médecin anatomo-pathologiste. C'est ce qu'on appelle un examen extemporané. Les résultats de cet examen, reçus au cours de l'opération, permettent de dire s'il s'agit ou non d'un cancer. En fonction des résultats, le chirurgien adapte le type de chirurgie.
Avant toute biopsie chirurgicale, le chirurgien informe systématiquement la patiente de la nécessité d'adapter la chirurgie en fonction des résultats de l'examen extemporané. C'est uniquement après avoir obtenu l'accord de la patiente que le chirurgien réalise l'opération.
L'examen extemporané ne remplace pas l'examen anatomo-pathologique définitif qui est systématiquement réalisé après l'opération. Parfois, les résultats de l'examen anatomo-pathologique définitifs rendent nécessaire une nouvelle opération.
Une consultation pré-anesthésique est obligatoire avant tout acte chirurgical. Le médecin anesthésiste interroge la patiente sur ses antécédents médicaux et chirurgicaux. Il est important qu'elle lui signale tout problème de santé, en particulier allergies (asthme, eczéma, rhume des foins, etc.), problèmes cardiaques (hypertension par exemple), prise de médicament, etc. Cette consultation comporte également une prise de sang, un électrocardiogramme et éventuellement une radiographie pulmonaire.
Généralement, la biopsie chirurgicale nécessite une hospitalisation durant trois à quatre jours. Parfois, avec les techniques de chirurgie dite " ambulatoire ", il est possible d'effectuer ce prélèvement en étant hospitalisée une seule journée. Tout dépend de l'organisation de la structure de soins où se rend la patiente.
