Le bilan diagnostique
Le bilan diagnostique
Le but du bilan diagnostic est de mettre en évidence l'existence d'un cancer du foie : Trouver la tumeur et s'assurer de sa nature cancéreuse et surtout l'origine primitive du cancer. Il existe plusieurs examens qui peuvent être utiles pour cela et leur choix va dépendre de l'état du patient et des renseignements dont le médecin a besoin pour poser le diagnostic. Il est rarement nécessaire de pratiquer tous les examens listés ci-après. Le diagnostic positif d'hépatocarcinome repose sur :
L'échographie
L'échographie utilise une sonde émettant des ultrasons qui se réfléchissent sur les organes et produisent alors des échos. Ces échos sont enregistrés et utilisés pour créer les images des organes examinés. L'échographie est réalisée en passant la sonde sur le ventre (échographie trans-abdominale ou percutanée).
Les nodules tumoraux sont détectés à partir d'une taille de 1cm. L'aspect le plus évocateur est un nodule hypoéchogène ou hétérogène, plus rarement hyperéchogène. Dans le même temps, il faut préciser l'extension vasculaire (tronc et branches portes intra- et extra-hépatiques, veines sus-hépatiques). Plus récemment, l'utilisation de l'échographie de contraste peut être une perspective pour la mise en évidence de l'hypervascularisation, mais cette méthode reste à évaluer.
Que faut-il faire avant une échographie ?
- apporter ses anciennes échographies, l'ordonnance ou la lettre du médecin ;
- apporter ses papiers administratifs même en cas de prise en charge par l’assurance maladie ;
- signaler les opérations chirurgicales antérieures.
- Il n’est pas nécessaire d’être à jeun
Comment se déroule une échographie ?
- Le patient s’installe sur une couchette (table d'examen).
- le médecin (radiologue) applique sur la peau un gel qui supprime la présence d'air entre la sonde et la peau. Puis il déplace sur la partie du corps à examiner la sonde qui émet des ultrasons ;
- la durée de l’échographie est variable. En moyenne, elle dure quinze minutes ;
- après l'examen, le patient retourne chez lui sans surveillance particulière.
Le scanner
C'est une technique de radiographie sophistiquée, qui à l'aide d'un ordinateur permet d'obtenir des images en trois dimensions des organes du corps humain. Cet examen est indolore mais dure un peu plus longtemps qu'une radiographie ordinaire (entre 10 et 30 minutes). Des produits de contraste sont utilisés pour permettre de mieux visualiser certains organes : il peut s'agir de produits s'injectant dans une veine ou de produits à avaler. Ces liquides contiennent de l'iode, il est donc important de signaler lors de la prise de rendez-vous tout antécédent d'allergie à l'iode. Ceux-ci ne contre-indiquent pas la réalisation de l'examen mais il est nécessaire alors de prendre des médicaments anti-allergiques avant sa réalisation.
Cet examen va permettre de mettre en évidence la présence d'une tumeur hépatique et de visualiser le reste du foie et les canaux biliaires. Elle permet aussi de réaliser une ponction-biopsie de la lésion dans le même temps en diminuant le risque d'essaimage des cellules cancéreuses. Cette ponction-biopsie est réalisée en fin d'examen, le patient est couché sur le côté gauche et une anesthésie légère est réalisée rendant cet examen indolore. Une aiguille est introduite sous contrôle scannographique et dirigée sur la lésion du foie. A l'aide d'une seringue, des micro-fragments du tissu de la lésion sont aspirés et seront analysés. Une surveillance du patient d'au moins trois heures est nécessaire. Cette ponction-biopsie est , dans la majorité des cas, réalisable en ambulatoire (c'est-à-dire que le patient vient à l'hôpital pour son examen et rentre chez lui à la fin de l'examen et de la surveillance).
Examen plus performant que l'échographie quand il précise les structures vasculaires en place par l'injection, ou surtout quand il est couplé à l'injection de lipiodol se fixant spécifiquement sur les cellules tumorales. L'injection de lipiodol doit précéder de 15 jours le scanner.
La préparation
Il n'est pas utile d'être à jeun. Après la pose d'une voie veineuse, un produit de contraste à base d'iode, opaque aux rayons X, est injecté. Ce produit peut entraîner des manifestations allergiques. Signaler au radiologue s’il y a eu des épisodes d’allergies auparavant.
Pour un scanner concernant l'abdomen et le pelvis, il faut également boire un produit opaque ou de l’eau afin de visualiser le trajet intestinal.
Cependant, certains examens sont réalisés sans injection, ni ingestion de produit de contraste.
Déroulement de l’examen
L'examen n’est ni traumatisant, ni douloureux.
Le lit sur lequel est installé le patient va se déplacer de façon régulière tout au long de l’exploration.
A tout instant, le patient peut communiquer avec l'équipe grâce à un micro incorporé dans l'appareil. N'hésitez pas à signaler ce que vous ressentez.
La durée de l’examen : 20 à 40 mn.
Interprétation des images
Le radiologue interprète des images reproduites sur des films et le compte-rendu écrit est transmis dans le dossier ou envoyé au médecin prescripteur.
Il est très important de signaler ses antécédents au moment de la prise de rendez-vous et lors de l’examen :
Allergiques : iode, médicaments, asthme (il faut prendre une prémédication)
Médicaux : insuffisance rénale, diabète (certaines précautions sont à prendre)
Prise médicamenteuse : aspirine, anti-coagulant, anti-diabétiques oraux.
L'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)
Cet examen ressemble au scanner mais, au lieu d'utiliser des rayons X pour visualiser les organes, on se sert d'un champ magnétique. On obtient ainsi des images des organes à l'intérieur du corps. Un produit de contraste peut être injecté dans une veine pour améliorer la qualité des images. Il ne contient pas d'iode. Cet examen est indolore et dure environ une heure. Le patient est allongé dans une sorte de grand tube fermé et il est important de rester immobile. Cela peut être désagréable pour les personnes souffrant de claustrophobie, il faut le signaler avant la réalisation de l'examen. D'autre part, cet examen ne peut être fait si le patient est porteur d'un élément métallique à l'intérieur du corps comme pace-marker, vis ou clou osseux. Là aussi, il faut le signaler avant la réalisation de l'examen.
Les résultats de cet examen sont les mêmes que ceux obtenus par le scanner. L'IRM semble avoir des performances un peu supérieures au scanner pour la détection et la caractérisation des nodules permettant notamment de distinguer un nodule de régénération et un nodule cancéreux. L'IRM est utile lorsque le scanner n'apporte pas les éléments nécessaires au diagnostic. Selon plusieurs études chez un malade atteint de cirrhose, une lésion focale hypervascularisée mesurant plus de 2 cm de diamètre correspond presque toujours à un CHC.
Que faire avant une IRM ?
Il n’y a pas de prémédication particulière. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun. Par contre, compte tenu du mode de fonctionnement de la machine, il ne faut porter aucun objet métallique (bijoux, montres etc…). De même, l’examen ne peut pas se dérouler chez les patients avec des pace-makers ou prothèses métalliques ou certaines valves cardiaques. Il faut en informer le médecin et/ou le radiologue qui pratique l’examen.
Si le patient est claustrophobe, il faut le signaler au médecin avant de réaliser l’examen, il peut être nécessaire de lui donner un médicament pour calmer l'angoisse.
Amener un examen antérieur ou tout examen récent du rein.
Comment se déroule l’examen ?
La machine ressemble à un tube, qui correspond à un aimant géant. Le patient est allongé sur une sorte de brancard et qui avance mécaniquement dans la machine. Le patient a peu de place et ne doit pas bouger. L’examen est indolore.
Dans certains cas, le patient doit recevoir une injection de produit de contraste. Il ne s’agit pas d’iode.
Les personnes ne doivent porter aucun objet métallique sur eux (montres, pace-maker…).
L’examen dure environ 1 heure.
L'image est reconstituée par l'ordinateur, lue par le médecin, et peut être en trois dimensions.
Les résultats sont envoyés directement au médecin qui a prescrit l’examen.
La biopsie
Cet examen a pour but d'obtenir un fragment du tissu et / ou des cellules de la lésion hépatique et de les examiner au microscope. Cette analyse au microscope réalisée par un médecin spécialiste (anatomo-pathologiste) permet de connaître la nature de la tumeur et de confirmer le diagnostic.
Il existe différentes façons d'obtenir cette biopsie : par voie percutanée (à travers la peau) au cours du scanner ou au cours d'une intervention chirurgicale si elle est programmée d'emblée.
C'est cette analyse des cellules de la tumeur qui permet de porter de manière certaine le diagnostic de cancer du foie dans 80% des cas. La décision de biopsier ou non une lésion nodulaire hépatique découverte à l'échographie dépend du contexte (cirrhose? altération de l'état général?...) et de l'aspect de la lésion à l'échographie. Dans le doute, elle est précédée par d'autres examens d'imagerie destinés à préciser les images échographiques.
