Le bilan diagnostique
Le but du bilan diagnostique est de mettre en évidence l'existence d'un cancer pulmonaire : Trouver la tumeur, s'assurer de sa nature cancéreuse et la classer par la suite. Il existe plusieurs examens qui peuvent être utiles pour cela et leur choix va dépendre de l'état du patient et des renseignements dont le médecin a besoin pour poser le diagnostic. Il est rarement nécessaire de pratiquer tous les examens listés ci-après.
Radiographie pulmonaire
La radiographie thoracique (face et profil) est la première exploration devant tout symptôme thoracique, mais aussi devant tout symptôme chez un sujet fumeur. Elle est anormale dans plus de 95% des cas de cancer bronchique au moment du diagnostic. Toute anomalie de la radiographie standard conduira à la réalisation d'un scanner thoracique. Mais la présence d'un épanchement pleural abondant sur la radiographie standard (présence de liquide dans le poumon) suffit à poser l'indication d'une ponction exploratrice. La présence de cellules tumorales dans le liquide, suffit à poser le diagnostic et de classer la tumeur.
Le scanner
C'est une technique de radiographie qui à l'aide d'un ordinateur permet d'obtenir des images en trois dimensions des organes du corps humain. Cet examen est indolore mais dure un peu plus longtemps qu'une radiographie ordinaire (entre 10 et 30 minutes). Des produits de contraste sont utilisés pour permettre de mieux visualiser certains organes : il peut s'agir de produits s'injectant dans une veine ou de produits à avaler. Ces liquides contiennent de l'iode, il est donc important de signaler lors de la prise de rendez-vous tout antécédent d'allergie à l'iode. Ceux-ci ne contre-indiquent pas la réalisation de l'examen mais il est nécessaire alors de prendre des médicaments antiallergiques avant sa réalisation.
Cet examen va permettre de poser le diagnostic de cancer du poumon car les images sont caractéristiques. La tomodensitométrie thoracique est plus sensible et objective classiquement des éléments irremplaçables concernant le « T » : taille de la tumeur, invasion pariétale, invasion des structures médiastinales associés parfois à un épanchement liquidien de volume variable et parfois cloisonné. Cet examen vérifie aussi l'état du poumon controlatéral et des ganglions lymphatiques situés au niveau du médiastin.
Il permet de mettre en évidence une tumeur à partir d'un diamètre de 0,5 cm.
La préparation
Iln'est pas utile d'être à jeun. Après la pose d'une voie veineuse, un produit de contraste à base d'iode, opaque aux rayons X, est injecté. Ce produit peut entraîner des manifestations allergiques. Signaler au radiologue s'il y a eu des épisodes d'allergies auparavant.
Pour un scanner concernant l'abdomen et le pelvis, il faut également boire un produit opaque ou de l'eau afin de visualiser le trajet intestinal. Cependant, certains examens sont réalisés sans injection, ni ingestion de produit de contraste.
Il est très important de signaler ses antécédents au moment de la prise de rendez-vous et lors de l'examen :
Allergiques : iode, médicaments, asthme (il faut prendre une prémédication) Médicaux : insuffisance rénale, diabète (certaines précautions sont à prendre) Prise médicamenteuse : aspirine, anti-coagulant, anti-diabétiques oraux.
Déroulement de l'examen
L'examen n'est ni traumatisant, ni douloureux.
Le lit sur lequel est installé le patient va se déplacer de façon régulière tout au long de l'exploration.
A tout instant, le patient peut communiquer avec l'équipe grâce à un micro incorporé dans l'appareil. N'hésitez pas à signaler ce que vous ressentez.
La durée de l'examen : 20 à 40 mn.
Interprétation des images
Le radiologue interprète des images reproduites sur des films et le compte-rendu écrit est transmis dans le dossier ou envoyé au médecin prescripteur.
Imagerie par résonance magnétique nucléaire IRM
Cet examen ressemble au scanner mais, au lieu d'utiliser des rayons X pour visualiser les organes, on se sert d'un champ magnétique. On obtient ainsi des images des organes à l'intérieur du corps. Un produit de contraste peut être injecté dans une veine pour améliorer la qualité des images. Il ne contient pas d'iode. Cet examen est indolore et dure environ une heure. Le patient est allongé dans une sorte de grand tube fermé et il est important de rester immobile. Cela peut être désagréable pour les personnes souffrant de claustrophobie, il faut le signaler avant la réalisation de l'examen. D'autre part, cet examen ne peut être fait si le patient est porteur d'un élément métallique à l'intérieur du corps comme un pace-marker, une vis ou un clou osseux. Là aussi, il faut le signaler avant la réalisation de l'examen. L'imagerie par résonnance magnétique (IRM) du thorax a très peu d'indications dans l'évaluation pré-thérapeutique des cancers bronchiques. Notamment, sa valeur diagnostique n'est pas supérieure à celle du scanner dans l'évaluation des adénopathies médiastinales. L'IRM en revanche est supérieure au scanner (sensibilité et spécificité) pour le diagnostic des métastases cérébrales et donc pour le bilan d'extension des CBPC.
PET-Scan
La tomographie d'émission à positron (TEP ou " PET-scan" pour les anglo-saxons) est une technique d'imagerie fonctionnelle qui possède un important potentiel diagnostique et dont le développement est incontournable dans les années à venir en cancérologie Il s'agit d'un examen d'imagerie de type scanner, avec des caméras qui détectent des radioéléments émetteurs de particules chargées positivement ou positrons.
Dans le cancer du poumon le PET-Scan permet de voir des atteintes ganglionnaires passées inaperçues au cours des autres examens, de suivre l'évolution d'un cancer durant le traitement, et de déceler d'éventuelles rechutes. C'est un examen relativement récent et on peut en attendre de nombreux progrès.
Comment se déroule un Pet-scan ?
Faire un PET-Scan, c'est recevoir une injection par voie veineuse d'un produit dit traceur appelé 18 fluoro-déoxy-glucose ou 18-FDG, qui se répartit dans l'organisme selon des critères précis, et qu'on détecte alors avec un scanner particulier. La fixation de la substance reflète le fonctionnement et l'activité des cellules, en l'occurrence, avec le 18-FDG, la quantité de glucose (sucre) qu'elles utilisent. Or, les cellules cancéreuses utilisent plus de glucose que les cellules normales.
Le patient doit être à jeun et au repos. Il reçoit une injection par voie veineuse de 18-FDG, qui est indolore. Après une demi-heure à une heure, on lui demande de vider sa vessie, il est couché sur la table d'examen, qui coulisse à l'intérieur du « tube » du scanner et le PET-scan débute.
Comme pour un scanner standard, ce sont les caméras qui tournent (et non le patient) et les images sont transmises à un ordinateur.
L'examen dure entre 30 mn et 1 heure selon sa localisation, et s'accompagne d'un peu de bruit.
L'examen est rendu sous forme d'images en 3D et en couleurs, qui ont l'avantage de donner une vision fonctionnelle, dynamique, du fonctionnement de l'organe observé. Dans les heures qui suivent l'examen, il faut boire beaucoup. Un PET scan est totalement indolore et n'a pas d'effets secondaires
Endoscopie bronchique
L'endoscopie bronchique est indispensable chez tout patient présentant un cancer bronchique ; le but de cet examen est d'obtenir un diagnostic histologique, si possible, par la biopsie des lésions endobronchiques accessibles et de préciser la taille en évaluant le degré d'extension des bronches proximales.
La ponction et biopsie de la tumeur
- La ponction consiste à introduire une aiguille fine dans le poumon directement au niveau du liquide pleural (si existant) et de le récupérer pour un examen cytologique qui déterminera la nature de l'épanchement cette cytologie est en général contributive au diagnostic du cancer pulmonaire avec un rendement de l'ordre de 20%. Elle sert également à évacuer complètement le liquide pleural en cas de dyspnée (gène respiratoire) ou bien pour faciliter la visualisation des images lors des autres examens.
- La biopsie consiste en un prélèvement au niveau de la tumeur, elle peut être réalisée grâce à une aiguille spéciale qui améliore la sensibilité diagnostic jusqu'à 40%.
La thoracoscopie (ou médiastinoscopie)
Sont deux méthodes d'exploration chirurgicale qui contribuent à l'évaluation du stade de la maladie. Leurs indications dépendent des résultats des autres investigations diagnostiques, et tout particulièrement du scanner thoracique et de la TEP. Il s'agit de pratiquer une petite opération qui consiste à introduire un mini télescope dans le thorax du patient après une petite incision de 2 cm au niveau de la paroi thoracique. Examen à viser exploratrice et permet aussi la pratique de biopsies. Cet examen se fait sous anesthésie générale et nécessite un bref séjour à l'hôpital. Le nombre de biopsies recommandé est supérieur à 5 et une taille ≥ 4 mm. Elle doit être réalisée sur l'ensemble des structures accessibles.
- la médiastinoscopie donne accès, par une courte incision au niveau du sternum, aux ganglions médiastinaux. Elle permet de plus d'évaluer le degré d'envahissement de la trachée, notamment en cas de suspicion d'envahissement du médiastin supérieur.
- La thoracoscopie, réalisée le plus souvent sous anesthésie générale avec ventilation à poumons séparés, permet l'exploration plus approfondie du médiastin, de la plèvre, et notamment en cas de suspicion de métastase dans le deuxième poumon.
La Biopsie
Cet examen a pour but d'obtenir un fragment du tissu et / ou des cellules de la lésion pulmonaire et de les examiner au microscope. Cette analyse au microscope réalisée par un médecin spécialiste (anatomo-pathologiste) permet de connaître la nature de la tumeur et de confirmer le diagnostic.
Il existe différentes façons d'obtenir cette biopsie : par voie percutanée (à travers la peau) au cours du scanner, par voie chirurgicale suite a une thoracoscopie ou au cours d'une thoracotomie si elle est programmée d'emblée.
C'est cette analyse des cellules de la tumeur qui permet de porter de manière certaine le diagnostic de cancer du poumon à petites cellules.
