Cancer du col utérin

Le bilan d'extension

Il existe une classification qui permet de coder le degré d'extension ou le « stade » du cancer du col. Cette classification est utile aux médecins pour proposer le traitement adéquat et pour prédire l'évolution de la maladie.

Les Examens du bilan d'extension

L'examen indispensable est l'examen clinique gynécologique approfondi de la patiente : examen du col avec un spéculum, toucher vaginal et toucher rectal. Il va permettre de mesurer la taille exacte de la tumeur, de rechercher le degré d'extension au niveau de la paroi vaginale, des annexes (trompes, ovaires), de la cloison recto-vaginale (espace séparant le rectum du vagin), du rectum et de la cloison vésico-vaginale (espace séparant la vessie du vagin) et de rechercher l'existence de ganglions au niveau des creux sus-claviculaires et de l'aine. Cet examen peut être réalisé sous anesthésie générale. Il peut être complété par :

• des examens explorant l'appareil urinaire : Echographie vésicale, cystoscopie, urographie intra-veineuse (UIV), scanner abdominal, IRM
• des examens explorant le système digestif : Echographie intra-cavitaire, rectoscopie, scanner /IRM abdominale.
• des examens recherchant la présence de ganglions envahis: Scanner /IRM abdominal et lymphadénectomie sous coelioscopie.
• des examens à la recherche de métastase : Scanner thoracique pour les localisations pulmonaires, scanner abdominal ou une échographie hépatique pour les localisations au niveau du foie, scintigraphie osseuse.
• le dosage de marqueurs tumoraux dans le sang qui peuvent être utiles pour suivre l'évolution de la tumeur et l'efficacité des traitements : il s'agit de l'antigène carcino-embryonnaire (ACE), du CA 19.9, CA 125 et SCC.

L’essentiel du bilan initial est représenté par l’examen clinique (sous anesthésie générale ou non), l’IRM pelvienne et abdominale. La tomographie par émission de position sera proposée dans les tumeurs localement avancées.

En savoir plus : Définitions des différents examens complémentaires

Echographie vésicale

L'échographie utilise une sonde émettant des ultrasons qui se réfléchissent sur les organes et produisent alors des échos. Ces échos sont enregistrés et utilisés pour créer les images des organes examinés. L'échographie est réalisée en passant la sonde sur le ventre (échographie trans-abdominale ou percutanée). Elle permet de visualiser la vessie et de rechercher l'existence d'un envahissement tumoral. Cet examen est parfaitement indolore.

Cystoscopie

Cet examen permet de voir à l'intérieur de la vessie à l'aide d'un fibroscope, tube souple et fin équipé d'une micro-caméra électronique qui montre, filme et photographie. Cet examen permet aussi d'effectuer des prélèvements ou biopsie sur une zone suspecte. Cela consiste à prélever un petit morceau d'une lésion pour en analyser les cellules au microscope (cette analyse s'appelle une analyse histologique et le médecin spécialiste qui la réalise est un anatomo-pathologiste).

Urographie Intra-Veineuse

C'est une radiographie des reins et des voies urinaires (uretères, vessie) qui se fait après l'injection intraveineuse d'un produit opaque qui s'élimine par l'urine. Des radiographies sont réalisées à intervalles réguliers durant l'examen et permettent de visualiser les différentes parties de l'appareil urinaire au fur et à mesure que le produit opaque s'élimine : d'abord les reins puis les uretères (fins tuyaux reliant les reins à la vessie) puis la vessie et l'urètre. Cet examen permet de déceler des anomalies dans la forme ou morphologie des organes mais aussi d'explorer le fonctionnement des reins en mesurant la vitesse et la quantité de produit opaque éliminé. Cet examen ne nécessite pas d'hospitalisation ou d'immobilisation prolongée après l'examen.

Scanner

C'est une technique de radiographie sophistiquée, qui à l'aide d'un ordinateur permet d'obtenir des images en deux dimensions des organes du corps humain. Cet examen est indolore mais dure un peu plus longtemps qu'une radiographie ordinaire (entre 10 et 30 minutes). Des produits de contraste sont utilisés pour permettre de mieux visualiser certains organes : il peut s'agir de produits s'injectant dans une veine ou de produits à avaler. Ces liquides contiennent de l'iode, il est donc important de signaler lors de la prise de rendez-vous tout antécédent d'allergie à l'iode. Ceux-ci ne contre-indiquent pas la réalisation de l'examen mais il est nécessaire alors de prendre des médicaments anti-allergiques avant sa réalisation.
Cet examen va permettre de mettre en évidence la présence d'une tumeur du col de l'utérus et de mesurer son extension. Il permet aussi de rechercher l'existence de ganglions envahis et de rechercher d “˜éventuelles métastases.

IRM

Cet examen ressemble au scanner mais, au lieu d'utiliser des rayons X pour visualiser les organes, on se sert d'un champ magnétique. On obtient ainsi des images des organes à l'intérieur du corps. Un produit de contraste peut être injecté dans une veine pour améliorer la qualité des images. Il ne contient pas d'iode. Cet examen est indolore et dure environ une heure. Le patient est allongé dans une sorte de grand tube fermé et il est important de rester immobile. Cela peut être désagréable pour les personnes souffrant de claustrophobie, il faut le signaler avant la réalisation de l'examen. D'autre part, cet examen ne peut être fait si le patient est porteur d' un élément métallique à l'intérieur du corps comme un pace-marker, une vis ou un clou osseux. Là aussi, il faut le signaler avant la réalisation de l'examen.
L'IRM est nettement supérieur au scanner pour le bilan d'extension loco-régional des cancers du col ; en revanche les deux techniques rapportes des résultats similaires pour la détection des atteintes ganglionnaires.
L'IRM est aussi l'examen de première intension pour le suivi thérapeutique des cancers du col et permet de détecter les récidives.

Pet-scan

La tomographie d'émission à positron (TEP ou " PET-scan" pour les anglo-saxons) est une technique d'imagerie fonctionnelle qui possède un important potentiel diagnostique et dont le développement est incontournable dans les années à venir en cancérologie. Il s'agit d'un examen d'imagerie fonctionnelle couplé à un scanner, avec des caméras qui détectent des radioéléments émetteurs de particules chargées positivement ou positrons.

Dans les cancers du col le PET-Scan renseigne sur les éventuelles atteintes ganglionnaires passées inaperçues au cours des autres examens, de suivre l'évolution d'un cancer durant le traitement, et de déceler d'éventuelles récidives.

Comment se déroule un Pet-scan ?

Faire un PET-Scan, c'est recevoir une injection par voie veineuse d'un produit dit traceur appelé 18 fluoro-déoxy-glucose ou 18-FDG, qui se répartit dans l'organisme selon des critères précis, et qu'on détecte alors avec un scanner particulier. La fixation de la substance reflète le fonctionnement et l'activité des cellules, en l'occurrence, avec le 18-FDG, la quantité de glucose (sucre) qu'elles utilisent. Or les cellules cancéreuses utilisent plus de glucose que les cellules normales.
Le patient doit être à jeun et au repos. Il reçoit une injection par voie veineuse de 18-FDG, qui est indolore. Après une demi-heure à une heure, on lui demande de vider sa vessie, il est couché sur la table d'examen, qui coulisse à l'intérieur du « tube » du scanner et le PET-scan débute. Comme pour un scanner standard, ce sont les caméras qui tournent (et non le patient) et les images sont transmises à un ordinateur. L'examen dure entre 30 mn et 1 heure selon sa localisation, et s'accompagne d'un peu de bruit.
L'examen est rendu sous forme d'images en 3D et en couleurs, qui ont l'avantage de donner une vision fonctionnelle, dynamique, du fonctionnement de l'organe observé. Dans les heures qui suivent l'examen, il faut boire beaucoup. Un PET scan est totalement indolore et n'a pas d'effets secondaires

Rectoscopie

Cet examen permet d'examiner les parois de la partie basse du côlon, le rectum. Pour cela, on introduit un tube souple et fin par l'anus. Ce tube est fait d'une microcaméra électronique qui montre, filme et photographie. Ces tubes permettent aussi d'enlever des polypes et de réaliser des biopsies c'est-à-dire de prélever un petit morceau d'une lésion pour en analyser les cellules au microscope (cette analyse s'appelle une analyse histologique et le médecin spécialiste qui la réalise est un anatomo-pathologiste).
Avant l'examen, il est nécessaire de « nettoyer le rectum» : pour cela, on demande à la patiente de prendre un lavement qui va « vider » cette partie de l'intestin. On vous demandera aussi de ne pas boire ou manger le matin de votre examen. Cet examen peut se pratiquer avec une anesthésie générale légère.
La durée de l'examen est de 15 minutes en moyenne. La surveillance médicale dure 3 heures environ après l'examen.

Lymphadénectomie sous coelioscopie

Le but de cet examen est de prélever des ganglions lymphatiques qui se trouvent autour de l'utérus (pelviens) ou le long des gros vaisseaux sanguins Aorte et Veine Cave (lombo-aortiques). Ainsi, ces ganglions peuvent être examinés pour rechercher des cellules malignes et le médecin peut savoir si il existe une atteinte ganglionnaire et connaître son importance au nombre de ganglions atteints.
<xml> </xml>La connaissance précise de l’extension ganglionnaire permet ainsi d’adapter au mieux le traitement (en particulier l’étendu du champ d’irradiation).
Cet examen est réalisé sous anesthésie générale par voie coelioscopique (le ventre est gonflé par du CO2), les instruments et la caméra qui permet d’observer et d’opérer étant introduits par de petits orifices.
Le gaz est ensuite évacué et les incisions sont suturées. Cet examen est réalisé sous anesthésie générale et nécessite une hospitalisation. C'est un geste chirurgical avec les mêmes éventuelles complications que la chirurgie traditionnelle.

Scintigraphie Osseuse

Cet examen est utile pour rechercher des métastases osseuses. On injecte à la patiente un produit faiblement radio-actif qui a une grande affinité pour le squelette. Ce traceur est composé de phosphates marqués au Technétium 99. La quantité du produit injectée dépend de la corpulence et de l'âge, entre 5 et 15 millicuries au total, ce qui expose à une radiation faible (équivalente à celle d'une radiographie du thorax). Trois à cinq heures après l'injection, la scintigraphie squelettique est réalisée avec des appareils spéciaux et elle permet de réaliser un examen entier du squelette. La plupart des lésions osseuses se traduisent par une zone hyperactive. La scintigraphie détecte les métastases osseuses, en particulier celles qui ont échappé à la radio ou qui sont indolores. Elle précise leur siège et leur diffusion. Mais tout ce qui fixe n'est pas une métastase osseuse : une fracture, une infection osseuse, ou une arthrose peuvent fixer.

Marqueurs tumoraux

Ce sont des substances qui sont produites par les cellules tumorales et qui sont libérées dans le sérum où elles peuvent être dosées sur un échantillon de sang. Leur taux est grossièrement proportionnel au volume de la tumeur mais la majorité de ces marqueurs n'est pas spécifique du cancer : en effet, on les retrouve en petites quantités à l'état normal et elles peuvent être modérément augmentées par des maladies bénignes. Leur dosage n'a que peu de valeur pour le diagnostic mais a plus d'intérêt pour surveiller un malade traité d'un cancer connu : la répétition des dosages montre que le marqueur diminue et se normalise avec le traitement, puis éventuellement réaugmente lors d'une rechute tumorale.

Les Facteurs pronostiques

Une fois le bilan d'extension réalisé, les différents résultats vont permettre au médecin de « coder » le degré d'extension du cancer du col. Pour cela, le médecin va se servir d'une classification internationale dite FIGO. Cette classification est utile aux médecins pour apprécier la gravité de la maladie, prédire son évolution et pour proposer le traitement le plus adapté en fonction du stade. C'est le facteur pronostique principal.
D'autres facteurs qui ne sont pas pris en compte dans la classification FIGO peuvent avoir une influence sur l'évolution et la gravité de la maladie. Il s'agit de l'âge, de l'existence d'une atteinte des ganglions lymphatiques, de l'existence d'une anémie et du type histologique de la tumeur (adénocarcinome ou épithelioma).