Traitements complémentaires
Traitements complémentaires
Le but des traitements complémentaires est de tenter d'éliminer la maladie microscopique (les cellules cancéreuses) qui persisterait après un traitement chirurgical et ainsi de diminuer le risque de récidive.
Radiothérapie et cancer rectal
La radiothérapie est un traitement local du cancer, elle agit sur la zone touchée par le cancer. Elle utilise des rayons d'énergies différentes pour détruire les cellules cancéreuses. Mais les cellules saines de la zone irradiée sont aussi atteintes, expliquant les effets secondaires des rayons. Les cellules saines grâce à leur capacité de récupération et leur résistance vont pouvoir se régénérer au contraire des cellules malignes.
L'intérêt de la radiothérapie complémentaire est maintenant bien établi pour les cancers rectaux. Par contre, dans le cas des cancers coliques, la radiothérapie n'a pas montré de bénéfice pour le patient. La radiothérapie est utile en complément du traitement chirurgical du cancer rectal pour trois raisons :
- Premièrement, dans le cas d'un cancer rectal opérable d'emblée, les études cliniques ont démontré que la radiothérapie préopératoire entraîne une baisse du taux de rechute de moitié et un gain du taux de survie de 10%. Elle est donc devenue un standard de traitement. Elle précède l'intervention chirurgicale. On administre 45 grays en 5 semaines à raison d'une séance de radiothérapie tous les jours 5 jours sur 7. L'intervention chirurgicale a lieu 3 à 6 semaines après la dernière séance de radiothérapie.
- Deuxièmement, en cas de cancer rectal inopérable, un traitement associant radiothérapie et chimiothérapie permet de diminuer le volume de la tumeur de façon suffisante pour rendre son exérèse chirurgicale possible dans un second temps . De plus, ce traitement entraîne de façon rapide un soulagement des symptômes ressentis par le patient.
- Troisièmement, dans le cas d'un cancer rectal trop proche de la marge anale qui ne permet pas de conserver la fonction sphinctérienne lors du traitement chirurgical, un traitement par radiothérapie avant l'intervention peut diminuer le volume de la tumeur. Cette diminution de volume peut alors rendre possible une chirurgie conservatrice et éviter le recours à une colostomie définitive (anus artificiel).
En savoir plus : Comment ça marche ?
La radiothérapie est un traitement local du cancer, elle agit sur la zone touchée par le cancer. Elle utilise des rayons d'énergies différentes (photons, rayons X ou électrons) pour détruire les cellules cancéreuses. Mais les cellules saines de la zone irradiée sont aussi atteintes, expliquant les effets secondaires des rayons. Grâce à leur résistance et à leur capacité de récupération, les cellules saines vont pouvoir se régénérer au contraire des cellules cancéreuses.
Le médecin cancérologue spécialisé en radiothérapie ou radiothérapeute va déterminer la zone à traiter, le type de rayons à utiliser, la quantité de rayons à délivrer et les moyens de protection des autres organes. Le site de la tumeur à traiter est appelé volume cible. L'unité de dose des rayons est le gray (Gy).
En savoir plus : La première consultation
La première consultation (appelée consultation de simulation, de centrage ou de repérage) a pour but de repérer la région à irradier, de déterminer la position du patient et la technique d'irradiation. La dose des rayons doit être maximale sur la tumeur et la plus faible possible sur les organes de voisinage. Des clichés radiologiques sont réalisés par le simulateur qui a les mêmes caractéristiques que l'appareil d'irradiation. Lors de cette séance, de nombreuses mesures sont prises dans la position exacte du patient lors des séances de radiothérapie. La zone à irradier est alors délimitée par des marques de feutre sur la peau. Les organes sains à protéger sont aussi repérés afin de déterminer l'emplacement des caches de plomb ou d'autres systèmes destinés à empêcher les rayons de passer. Le radiothérapeute définit la dose totale et la dose à administrer lors de chaque séance ainsi que le nombre de séances.
En savoir plus : Le déroulement du traitement
Après cette séance de repérage, le traitement proprement dit débutera : le patient est placé sous les appareils de radiothérapie dans la position définie lors de la consultation de repérage dans une salle de traitement. Pendant la phase d'irradiation, le patient est laissé seul dans sa salle mais toujours en contact avec les manipulateurs par interphone et contrôle vidéo. L'appareil tourne autour du patient sans le toucher. Ces séances sont indolores et durent 2 à 3 minutes. Le traitement comprend une séance par jour et cela pendant 4 à 5 semaines en général. Il n'est pas nécessaire que le patient soit hospitalisé durant le traitement.
Pendant tout le traitement, le patient verra le radiothérapeute en consultation une fois par semaine pour s'assurer de son bon déroulement.
En savoir plus : Les effets secondaires
Les effets secondaires de la radiothérapie sont différents selon la région du corps irradiée. Certains de ces effets secondaires apparaissent au cours de la radiothérapie, d'autres peuvent survenir après son arrêt de façon retardée. Les effets secondaires communs à toutes les radiothérapies sont les suivants : la fatigue plus marquée à partir de la 3ème semaine, les réactions cutanées en regard de la zone irradiée type « coup de soleil », un oedème local, une hyper pigmentation de la peau (couleur brune) qui disparaît quelques mois après le traitement.
Chimiothérapie adjuvante
La chimiothérapie est un traitement complémentaire du traitement chirurgical. C'est un traitement général qui vise à détruire les cellules cancéreuses dans l'ensemble de l'organisme. La chimiothérapie adjuvante n'est pas proposée de façon systématique à tous les patients. Elle est proposée lorsque le cancer présente des risques de développer des métastases.
Le risque d'apparition de métastases est variable d'un patient à un autre et dépend des caractéristiques du cancer : la taille, le degré d'envahissement ganglionnaire et d'autres critères.
Il existe différents produits de chimiothérapie. La façon dont sont administrés les médicaments (choix des produits, rythme, doses...) est appelée un protocole de chimiothérapie.
Pour le cancer du côlon, les études cliniques ont montré l'intérêt de l'association du 5 FluoroUracile (5FU) et de l'acide folinique. C'est le médicament de référence en cancérologie intestinale. L'administration de cette chimiothérapie entraîne une baisse du taux de rechutes. Un des protocoles utilisé est le suivant : :LV5FU2. Les deux médicaments sont administrés le même jour durant 5 jours consécutifs. Ces 5 jours de traitement représentent une cure de chimiothérapie. Cette cure sera répétée tous les 28 jours. Un cycle de 6 cures successives est généralement proposé.
Une courte surveillance à l'hôpital est parfois nécessaire lors de la première cure puis les autres cures peuvent souvent être réalisées en hôpital de jour (hospitalisation d'une journée).
Les autres produits les plus utilisés sont :
Le 5FU existe sous forme orale : la capécitabine (Xéloda), et le tégafur (UFT). Les autres médicaments sont l'Oxaliplatine et l'Irinotécan (CPT11) deux médicaments synergiques du 5FU ; ils sont majeurs dans le traitement du cancer du côlon mais cette association est rarement utilisée en adjuvant.
Le Raltitrexed (Tomudex) peut être utilisé en cas de contre indication du 5FU . L'introduction de nouvelles molécules de chimiothérapie comme l'irinotecan et l'oxaliplatin augmentent les options thérapeutiques pour les patients avec une maladie de stade avancé. Ces deux molécules assurent un meilleur contrôle tumoral lorsqu'elles sont administrées, l'une ou l'autre, en association avec le protocole classique 5FU et Acide folinique.
Les fluoropyrimidines orales comme la Capecitabine ont montré une meilleure tolérance que leur équivalent intra-veineux, le 5FU. Ils représentent un meilleur partenaire à associer avec l'irinotecan et l'oxaliplatin.
En savoir plus : Les effets secondaires de la chimiothérapie
Les médicaments de chimiothérapie sont des produits qui ont pour propriété de détruire les cellules qui se multiplient rapidement, comme les cellules cancéreuses. Mais il existe dans l'organisme des cellules saines qui se multiplient rapidement comme les cellules du tube digestif ou les cellules de la moelle osseuse et les médicaments vont agir aussi bien sur les cellules cancéreuses que sur les cellules saines, entraînant des effets indésirables ou secondaires.
Les principaux effets secondaires sont les suivants :
- nausées, vomissements,
- inflammation ou ulcérations dans la bouche,
- diarrhées ou constipation,
- perte des cheveux et des poils,
- baisse des globules blancs, globules rouges, plaquettes (cellules du sang produites par la moelle osseuse),
- fatigue,
- problème au niveau du système nerveux (polynévrite),
- problème au niveau des reins,
- douleurs articulaires ou musculaires.
Ces effets sont certes fréquents, mais temporaires et modérés. De plus ils peuvent habituellement être contrôlés par des traitements (anti-émétiques pour les vomissements, antalgiques pour les douleurs...)
Ils sont directement liés aux médicaments prescrits et sont variables d'un individu à un autre et même d'une cure à l'autre.
En savoir plus : Les cathéters
Un cathéter est un tuyau stérile, fin, que l'on introduit dans une veine ; il est appelé central quand il est situé dans une veine de la base du cou. Ce tuyau permet d'administrer rapidement, sans irritation et en toute sécurité les médicaments de chimiothérapie. Il permet aussi de faire les prises de sang et d'administrer d'autres médicaments (antibiotiques, anti-émétiques...). Il évite d'avoir à faire des piqûres dans le bras de la patiente trop fréquemment. Le cathéter est posé dès la première cure de chimiothérapie et laissé en place jusqu'à la fin du traitement.
La pose de ce cathéter est réalisée sous anesthésie locale par un médecin anesthésiste. Il existe deux types de cathéters : le cathéter simple dont l'extrémité sort sous la clavicule et le cathéter à site implantable qui se termine par un petit réservoir sous la peau par lequel on injecte les produits. Le cathéter simple nécessite une surveillance et une hygiène attentive et est préféré quand le traitement est de courte durée.
Les complications possibles sont la survenue de saignement lors de la pose, infection ou phlébite (formation d'un caillot obstruant une veine) se traduisant par une douleur, un gonflement, une rougeur au niveau du cathéter. Un bleu et/ou une gêne douloureuse peuvent survenir après la pose du cathéter. Ils disparaissent en quelques heures ou quelques jours.
Chimiothérapie des métastases
La chimiothérapie peut être prescrite si des métastases apparaissent. Ce type de chimiothérapie peut utiliser les mêmes médicaments que ceux de la chimiothérapie adjuvante, plus d'autres dont l'usage est réservé aux traitements des métastases. Plusieurs types de traitements peuvent être prescrits successivement.
Les associations Irinotécan + 5 FU/AF ou Oxaliplatine +5FU/AF, sont les schémas recommandés, En première ligne, elles ont une efficacité supérieure à celle de l'association 5 FU/AF en terme d'efficacité Les traitements peuvent comporter un ou plusieurs médicaments associés lors d'une même cure. Ils sont généralement administrés par une voie veineuse mais certains peuvent être pris par voie orale (par la bouche). L'UFT et le Xeloda ont été associés à l'oxaliplatine et à l'irinotécan dans un essai clinique. Les taux de réponse ont été comparables à ceux du schéma type FOLFOX ou FOLFIRI. Ils ont comme des effets indésirables comparables à ceux utilisés pour la chimiothérapie adjuvante, plus certains spécifiques des médicaments. Ces évènements régressent à l'arrêt du traitement. La stratégie thérapeutique en situation métastatique dépend du choix des médicaments et de la bonne utilisation des protocoles précédemment évoqués par exemple les traitements séquentiels (Folfox6 -Folfiri) permettent des gains appréciables en matière d'efficacité et de tolérance.
L'ensemble de la chimiothérapie des cancers colorectaux a été profondément modifié ces dernières années en particulier en ce qui concerne les traitements métastatiques avec maintenant plusieurs possibilités thérapeutiques.
Les nouvelles thérapies ciblées
Les inhibiteurs du EGF-R
Le facteur de croissance épidermique (EGF, de l'anglais epidermal growth factor) est une hormone protéique aux multiples actions, principalement trophiques. Son site d'action ne se résume pas au tissu épidermique mais plutôt à l'ensemble des tissus ; l'adjectif épidermique est historique. La fixation de cette hormone sur le récepteur à l'EGF provoque une activité mitotique très rapide au sein des tissus ciblés.
Le Cetuximab (Erbitux®) est un anticoprs monoclonal qui bloque l'action du récepteur à l'EGF (un anti-EGFR), celui ci étant présent le plus souvent à la surface des cellules cancéreuses.
Les inhibiteurs du VEGF-R
La croissance tumorale est conditionnée par la formation de nouveaux vaisseaux sous l'action d'une protéine l'angiotensine, le VEGF active l'angiotensine à tous les stades de la tumeur (localisé, métastatique) en plusieurs étapes.
Le développement de nouveaux vaisseaux sanguins dans l'organisme est appelé angiogenèse. De nombreux cancers sont capables de stimuler ce phénomène et d'entraîner la formation de nouveaux vaisseaux sanguins qui vont alimenter la tumeur, lui permettant de grossir et de se disséminer dans le reste de l'organisme. En étudiant les mécanismes de formation de ces vaisseaux, on a pu identifier des molécules capables de bloquer ce phénomène. Ces traitements sont dits « anti-angiogéniques ou inhibiteur du VEGF-R». Leur but est d'arrêter la formation de nouveaux vaisseaux et de détruire le réseau de vaisseaux anormaux de la tumeur pour bloquer son développement et prévenir la formation de métastases. Ces traitements s'attaquent uniquement aux cellules des vaisseaux en train de se former autour du cancer et non aux cellules normales des autres vaisseaux laissant supposer une bonne tolérance et peu d'effets secondaires.
Le bévacizumab (AVASTIN) est un anticoprs monoclonal qui bloque l'action du récepteur VEGF-R .
L'émergence des nouvelles thérapeutiques ciblées a considérablement augmenté l'efficacité des protocoles de chimiothérapie.
