Cancer colorectal

Chirurgie

Le traitement chirurgical est le temps essentiel du traitement du cancer colorectal. Son but est double : Obtenir la guérison en enlevant la tumeur maligne et éviter les récidives locales. Ce traitement permet aussi de connaître avec précision le stade d'extension de la tumeur maligne grâce à l'analyse histologique de la pièce opératoire. En fonction de ce stade, des traitements complémentaires comme radiothérapie et chimiothérapie seront proposés aux patients pour diminuer le risque de rechutes.

Avant toute intervention, il est nécessaire que les éléments suivants soient connus :

• Diagnostic de cancer confirmé,
• Recherche d'une deuxième tumeur maligne du côlon par exploration complète du côlon (concerne 6% des patients)
• Recherche de tumeurs bénignes (polypes) du côlon (concernent 30% des patients),
• Pour le cancer rectal : évaluation du degré d'infiltration dans la paroi colique et mesure de la distance le séparant de la marge anale
• Recherche de métastases.

Tous ces renseignements sont obtenus grâce à la réalisation du bilan d'extension (cf : chapitre précédent)

Chirurgie du cancer du côlon

But de la chirurgie du côlon

Cette chirurgie a pour but de traiter le cancer du côlon en enlevant la tumeur maligne et en évitant les récidives locorégionales. Pour cela, le chirurgien va pratiquer une ablation de la partie du côlon où se trouve la tumeur ainsi que des vaisseaux et de l'enveloppe qui en dépendent. Un curage ganglionnaire aussi large que possible sera toujours pratiqué pour permettre une stadification du cancer, ce qui est indispensable pour décider de la suite du traitement. Il peut s'agir d'une colectomie segmentaire (on enlève un morceau de côlon) ou d'une hémicolectomie (on enlève une moitié de côlon). Le type d'intervention, bien évidemment, dépend de la localisation de la tumeur, de son étendue et de l'existence d'une autre tumeur. Types de résection

• Hémicolectomie droite avec anastomose iléo-colique en cas de lésion du caecum, de l“˜angle colique droit, colon ascendant
• Hémicolectomie gauche avec anastomose colorectale en cas de lésion de l'angle colique gauche, du colon descendant et du sigmoïde
• Colectomie transverse avec anastomose colo- colique en cas de lésion du colon transverse
• Colectomie totale en cas de polyose colique familiale

Exérèse tumorale

L' exérèse tumorale devra être large pour avoir le plus de chance possible de passer en zone saine (non cancéreuse) dans le but de minimiser le risque de récidive locale. On considère qu'une marge de sécurité doit être au minimum de 5 cm de chaque côté de la tumeur.
Il se peut que la tumeur envahisse des organes voisins du côlon comme l'intestin grêle, l'utérus ou la vessie. L'exérèse chirurgicale devra comprendre la partie du côlon atteinte plus le ou les organes envahis. On parle d'une résection en bloc de la tumeur. De plus, au cours de l'intervention, le chirurgien pourra compléter le bilan d'extension de la tumeur en vérifiant la cavité péritonéale et l'aspect du foie. Au moindre doute sur la possibilité d'une localisation maligne, une biopsie pourra être pratiquée.
Une fois l'exérèse pratiquée, la continuité intestinale doit être rétablie (anastomose). Parfois, cela peut être fait durant la même intervention en suturant les deux extrémités restantes, parfois cela ne peut être réalisé immédiatement et le chirurgien réalisera alors une colostomie : l'extrémité du côlon sera placée au niveau de la peau à travers la paroi abdominale. On parle aussi dans le langage courant d'anus artificiel ou de poche. Cette colostomie peut être temporaire et une seconde intervention sera réalisée quelques semaines ou mois plus tard pour rétablir la continuité du tube digestif et ôter la colostomie. Parfois, cette colostomie sera définitive.

En savoir plus : La colostomie

La colostomie est une dérivation externe à la peau du côlon qui est réalisée au cours d'une intervention chirurgicale. Son but est de recueillir les matières pour permettre une mise au repos d'un segment du tube digestif ou de soulager une anastomose. Elle se pratique dans les cancers colorectaux mais aussi pour d'autres pathologies digestives comme des maladies inflammatoires chroniques intestinales (maladie de Crohn, RectoColite UlcéroHémorragique) ou en cas de traumatismes abdominaux. Les colostomies peuvent être transitoires ou définitives, ces dernières représentant l'essentiel des problèmes de réhabilitation.
Une information claire et attentive doit être donnée au patient et à son entourage proche, par l'équipe médicale avant l'intervention, concernant les différents types d'appareillages et les soins locaux.
Il existe de nombreux appareillages disponibles qui permettent de répondre à la quasi-totalité des situations nécessitant le port permanent d'une poche. Son choix sera fonction de la morphologie et des activités de chaque patient et permettra d'assurer le meilleur confort et la sécurité optimale.
Les soins locaux postopératoires sont appris au patient le plus tôt possible après l'intervention en se fixant comme objectif l'autonomie du patient à sa sortie du service. Ces soins consistent à changer la poche de recueil, à nettoyer la stomie (orifice visible sur la peau) et à dépister les complications de la stomie (sténose, abcès...). Cet apprentissage est réalisé de façon progressive durant le séjour à l'hôpital avec l'aide d'infirmières spécialisées.
Dans un premier temps, le patient pourra se faire aider par une infirmière à domicile pour la réalisation des soins, avec une prescription médicale. De plus, il existe une association d'anciens malades stomisés que le patient peut contacter s'il en ressent le besoin.

Chirurgie du cancer rectal

Les buts et les principes sont les mêmes que pour le cancer du côlon. Mais le fait que ce cancer touche la partie du côlon qui est la plus proche de l'anus lui confère certaines particularités :
Tout d'abord, il est possible grâce à l'échoendoscopie rectale, d'avoir une idée du degré d'envahissement de la paroi colique et des ganglions avant l'intervention ce qui n'est pas possible pour les autres localisations. Ceci permet d'identifier les patients qui pourront bénéficier d'une résection chirurgicale curative sans tumeur résiduelle et ceux chez qui cette résection sans tumeur résiduelle n'est pas possible. Pour ces derniers, une radiothérapie pré-opératoire (c'est-à-dire avant l'intervention chirurgicale) pourra être proposée pour diminuer les risques de récidive (cf : traitements complémentaires). D'autre part, en plus d'assurer l'exérèse de la tumeur et de limiter le risque de récidive locale, le but du traitement du cancer rectal est de préserver autant que possible la fonction sphinctérienne pour éviter une colostomie définitive. Cela n'est possible que s'il existe une distance minimale entre la limite inférieure de la tumeur et la marge anale de 2 cm.
De plus, la région dans laquelle se situe le rectum est l'endroit où passent les nerfs destinés aux organes sexuels. Il arrive que ces nerfs soient endommagés au cours de l'intervention entraînant des troubles de l'érection et de l'éjaculation chez l'homme, des douleurs lors des rapports sexuels ou une diminution de la sensibilité génitale chez la femme. Ces troubles peuvent être transitoires et parfois malheureusement permanents

En savoir plus : La colostomie

La colostomie est une dérivation externe à la peau du côlon qui est réalisée au cours d’une intervention chirurgicale. Son but est de receuillir les matières pour permettre une mise au repos d’un segment du tube digestif ou de soulager une anastomose.
Elle se pratique dans les cancers du colorectaux mais aussi pour d’autres pathologies digestives comme des maladies inflammatoires chroniques intestinales (maladie de Crohn, RectoColite UlcéroHémorragique) ou en cas de traumatismes abdominaux.
Les colostomies peuvent être transitoires ou définitives, ces dernières représentant l’essentiel des problèmes de réhabilitation.
Une information claire et attentive doit être donnée au patient et à son entourage proche, par l’équipe médicale avant l’intervention, concernant les différents types d’appareillages et les soins locaux.
Il existe de nombreux appareillages disponibles qui permettent de répondre à la quasi-totalité des situations nécessitant le port permanent d’une poche. Son choix sera fonction de la morphologie et des activités de chaque patient et permettra d’assurer le meilleur confort et la sécurité optimale.
Les soins locaux postopératoires sont appris au patient le plus tôt possible après l’intervention en se fixant comme objectif l’autonomie du patient à sa sortie du service.
Ces soins consistent à changer la poche de recueil, à nettoyer la stomie (orifice visible sur la peau) et à dépister les complications de la stomie(sténose, abcès…). Cet apprentissage est réalisé de façon progressive durant le séjour à l’hôpital avec l’aide d’infirmières spécialisées.
Dans un premier temps, le patient pourra se faire aider par une infirmière pour la réalisation des soins, avec une prescription médicale. De plus, il existe une association d’anciens malades stomisés que le patient peut contacter s’il en ressent le besoin.

Chirurgie des métastases hépatiques

Les métastases hépatiques représentent la principale cause de décès par cancer colorectal. En l'absence de tout traitement, la survie moyenne d'un cancer colorectal avec métastases hépatiques est de 9 mois.
L'ensemble de la chimiothérapie des cancers colorectaux, a été profondément modifié ces dernières années, en particulier en ce qui concerne les traitements métastatiques avec maintenant trois lignes de chimiothérapie active. Tout le monde s'accorde pour proposer des protocoles agressifs chez les patients ayant une maladie potentiellement opérables ou non opérable utilisant l'association du 5 FluoroUracile (5FU) et de l'acide folinique avec soit l'Irinotecan (Folfiri) soit avec de l'Oxaliplatine (Folfox) et parfois même l'utilisation du Bevacizumab qui est un nouveaux médicament dont l'action est de détruire les vaisseaux qui entoure la tumeur. L'avènement de ces protocoles de chimiothérapies néoadjuvantes ou d'induction (avant d'opérer les métastases) bien plus efficaces et dont le but de réduire le nombre et la taille des métastases a modifié le pronostic des cancers du colon. .

Dans le traitement des métastases hépatiques, une résection chirurgicale complète est associée à un taux de mortalité bas et avec un gain de survie d'environ 40% à 5 ans. Le but de cette chirurgie est d'enlever toutes les métastases si possible avec une marge de sécurité de 1 cm. La récidive est malheureusement fréquente (2/3 des patients opérés) mais cette chirurgie peut être répétée si besoin. La seule limitation est la nécessité de conserver au moins 25% du parenchyme hépatique normal pour éviter la survenue d'une insuffisance hépatique.
Les meilleurs candidats pour ce traitement sont les patients avec moins de 4 lésions, de moins de 5 cm de diamètre, qui apparaissent plus de 2 ans après un premier traitement pour un cancer colorectal, sans maladie hépatique et avec un taux d'ACE < 100 ng/ml. Ces patients ne représentent que 15 à 20% des patients présentant des métastases hépatiques. En plus des techniques de destructions locales comme la radiofréquence surtout, mais aussi la cryothérapie et le laser (techniques limitées dans leur volume, mais précises) : permet de traiter certains cas avec métastases hépatiques multiples, bilatérales et éparses dans le foie, mais également l'amélioration des techniques chirurgicales au sens large du terme, ont transformé le paysage du traitement des métastases hépatique d'origine colorectale : actuellement 30 à 40% des patients peuvent être traités dans une optique curative.
Il existe même une possibilité d'hypertrophier le foie restant pour améliorer son fonctionnement par embolisation portale.