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La prise en charge des cancers de la peau à l'IPC

Mélanomes et carcinomes

Les cancers de la peau se différencient en deux grandes catégories :
les mélanomes et les carcinomes. Quelles différences entre les deux ?

Les mélanomes touchent plutôt des personnes jeunes, de 30 à 50 ans, même s’ils peuvent survenir après. Ils se caractérisent essentiellement par un risque majeur de métastases. La maladie affecte les cellules de la peau qui sécrètent la mélanine et qui sont responsables de la couleur de la peau. Or une fois atteintes, ces cellules ne sécrètent plus de mélanine mais se multiplient de façon anarchique, faisant du mélanome le cancer de la peau le plus agressif.

Les carcinomes apparaissent souvent après 60 ans. A la différence des mélanomes, les carcinomes ne touchent pas les cellules à l’origine de la mélanine, mais toutes les autres cellules de l’épiderme et du derme. On distingue :

  • les carcinomes baso-cellulaires, sans risque de métastases, tumeurs bénignes mais souvent volumineuses, pouvant avoir d’importantes répercutions esthétiques et fonctionnelles,
  • les carcinomes spino-cellulaires, potentiellement métastatiques.

L’IPC ne prend pas en charge les carcinomes, quels qu’ils soient, mais propose une prise en charge spécifique, et innovante, des différents types de mélanomes : les mélanomes cutanés liés au soleil, les mélanomes cutanés induits par des prédispositions génétiques mais favorisés par des expositions répétées, mais aussi, plus rares, les mélanomes sans lien avec le soleil (mélanomes ophtalmiques, ORL, muqueux).

Cette consultation Mélanome est dédiée essentiellement - mais pas seulement -, à des patients envoyés par les dermatologues de ville, et pour lesquels un diagnostic a été établi après une première chirurgie. 

Parmi tous les cancers, le mélanome présente actuellement une forte augmentation d’incidence. Il se situe, selon l’INCa, au onzième rang des cancers, tous sexes confondus. En France, le mélanome touche actuellement de l’ordre de environ 15 000 personnes par an. Depuis une vingtaine d’années, le nombre de nouveaux cas détectés est clairement en constante progression.

Le mélanome représente une minorité des cancers de la peau, mais il est très agressif et c’est le plus grave de tous, parce qu’il se caractérise essentiellement par un risque majeur de métastases.

Plus tôt un mélanome est détecté et pris en charge, notamment avant la phase d’extension métastatique, meilleures sont les chances de guérison.

 

 

Quelle prise en charge des différents types de mélanomes à l'IPC ?

 

Une fois le mélanome diagnostiqué, dans tous les cas, une reprise de la chirurgie carcinologique initiale est effectuée sur environ 1 cm tout autour de la lésion, afin de réduire le risque de récidive locale. Un petit mélanome donne donc proportionnellement une « grosse » cicatrice.

Ensuite, chaque mélanome étant unique, la prise en charge est personnalisée. Plusieurs critères sont pris en compte, notamment l’épaisseur de la tumeur (indice de Breslow inférieur ou supérieur à 1,5 mm).

En dessous de 1,5 mm, l’onco-dermatologue prescrit une surveillance dermatologique tous les six mois, associée à une palpation des ganglions. Au-dessus de 1,5 mm, il convient de vérifier si les ganglions sont atteints (technique du ganglion sentinelle) et de vérifier l’absence de métastases sur un scanner ou un TEP-scanner.

En cas de mélanome avancé, la recherche d’une mutation particulière (mutation BRAF) est systématiquement réalisée. Les traitements de première intention diffèrent en fonction des résultats obtenus :

  • depuis 2016, une double association de thérapies ciblées (comprimés) est devenue le traitement standard pour les patients qui présentent une mutation BRAF ;

  • pour les patients qui ne présentent pas de mutation BRAF, les stratégies d’immunothérapies sont privilégiées. L’immunothérapie consiste à stimuler le système immunitaire et le développement d’anticorps pour combattre la maladie. 

 

 

 

Depuis 2010, le traitement du mélanome avancé a été profondément modifié puisqu’il n’y a plus d’intérêt à faire une chimiothérapie. La prise en charge se focalise soit sur les thérapies ciblées (cf. ci-dessus), soit sur l’immunothérapie.

Les explications du Dr Marine Gilabert, oncologue médical spécialisée en dermatologie, médecin référent Mélanomes.

Qu’est-ce que l’immunothérapie ?

Dr Marine Gilabert : Les immunothérapies sont des anticorps destinés à rétablir l’immunité anti-cancéreuse naturelle.

En effet, face à une agression, comme la présence anormale d’un cancer, les cellules du système immunitaire sont en réalité naturellement « freinées » dans leur action, en partie verrouillées et endormies, pour empêcher que le système ne s’emballe et ne s’attaque aux cellules normales de l’organisme. Ces freins sont assurés par des check-points immunologiques. D’où l’idée d’identifier ces verrous, check-points de notre système immunitaire, et de les débloquer grâce à des anticorps, pour réveiller l’immunité.

 

Quels sont les traitements disponibles ?

Dr Marine Gilabert : Les médicaments développés pour traiter le mélanome avancé comprennent deux grandes classes : les anticorps anti-PD1 (Nivolumab et Pembrolizumab), ainsi que les anticorps anti-CTLA4 (Ipilimumab). Ces thérapies se donnent en monothérapie ou en association entre elles, et fonctionnent dans pratiquement tous les mélanomes métastatiques.

Quels sont les bénéfices pour les patients concernés ?

Dr Marine Gilabert : Pour les patients atteints d’un mélanome avancé sans mutation BRAF, ces traitements d’immunothérapie permettent, d’une part, d’augmenter de 

15 % à 40 % les taux de réponse, et d’autre part, d’obtenir des durées de réponse plus longue, avec à la clef une augmentation significative de la durée de vie sans récidive. Il s’agit d’un grand pas dans le traitement de cette maladie, puisque l’on peut aussi observer des réponses complètes. En revanche, ces traitements sont susceptibles de provoquer des effets secondaires (réactions cutanées, réactions digestives).


Maj 06/04/2018