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La prise en charge des cancers de la peau à l'IPC

Mélanomes et carcinomes

Les cancers de la peau se différencient en deux grandes catégories :
les mélanomes et les carcinomes. Quelles différences entre les deux ?

Les mélanomes touchent plutôt des personnes jeunes, de 30 à 50 ans, même s’ils peuvent survenir après. Ils se caractérisent essentiellement par un risque majeur de métastases. La maladie affecte les cellules de la peau qui sécrètent la mélanine et qui sont responsables de la couleur de la peau. Or une fois atteintes, ces cellules ne sécrètent plus de mélanine mais se multiplient de façon anarchique, faisant du mélanome le cancer de la peau le plus agressif.

Les carcinomes apparaissent souvent après 60 ans. A la différence des mélanomes, les carcinomes ne touchent pas les cellules à l’origine de la mélanine, mais toutes les autres cellules de l’épiderme et du derme. On distingue :

  • les carcinomes baso-cellulaires, sans risque de métastases, tumeurs bénignes mais souvent volumineuses, pouvant avoir d’importantes répercutions esthétiques et fonctionnelles,
  • les carcinomes spino-cellulaires, potentiellement métastatiques.

L’IPC ne prend pas en charge les carcinomes, quels qu’ils soient, mais propose une prise en charge spécifique, et innovante, des différents types de mélanomes : les mélanomes cutanés liés au soleil, les mélanomes cutanés induits par des prédispositions génétiques mais favorisés par des expositions répétées, mais aussi, plus rares, les mélanomes sans lien avec le soleil (mélanomes ophtalmiques, ORL, muqueux).

Les explications du Dr Marine Gilabert,
Oncologue médical spécialisée en dermatologie, médecin référent mélanomes

 Pourquoi avoir ouvert cette consultation ?

Dr Marine Gilabert : Pour répondre à un besoin. Parmi tous les cancers, le mélanome présente actuellement la plus forte augmentation d’incidence. Il se situe, selon l’INCa, au onzième rang des cancers, tous sexes confondus, se plaçant au onzième rang des cancers masculins et au neuvième rang des cancers féminins. En France, le mélanome touche actuellement environ 11 000 personnes par an. Depuis une vingtaine d’années, le nombre de nouveaux cas détectés est clairement en constante progression.

Pourquoi se concentrer sur le mélanome?

Dr Marine Gilabert : Le mélanome représente une minorité des cancers de la peau, mais il est très agressif et c’est le plus grave de tous, parce qu’il se caractérise essentiellement par un risque majeur de métastases. Plus tôt un mélanome est détecté et pris en charge, notamment avant la phase d’extension métastatique, meilleures sont les chances de guérison.

Quels sont les patients que vous recevez à l’IPC ?

Dr Marine Gilabert : Essentiellement - mais pas seulement -, des patients qui nous sont envoyés par les dermatologues de ville, et pour lesquels un diagnostic a été établi après une première chirurgie. 

Quelle stratégie thérapeutique proposez-vous à un patient chez qui un mélanome a été diagnostiqué ?

Dr Marine Gilabert : Une fois le mélanome découvert, dans tous les cas, une reprise de la chirurgie carcinologique initiale est effectuée. Nous ré-intervenons sur environ 1 cm tout autour de la lésion, afin de réduire le risque de récidive locale.

Ainsi, un petit mélanome donne proportionnellement une grosse cicatrice. Mais chaque mélanome est unique et la prise en charge est donc personnalisée. Plusieurs critères sont pris en compte, notamment l’épaisseur de la tumeur (indice de Breslow inférieur ou supérieur à 1,5 mm).

Le choix des traitements s’effectue donc au cas par cas ?

Dr Marine Gilabert : Effectivement. En dessous de 1,5 mm, l’onco dermatologue prescrit une surveillance dermatologique tous les six mois, associée à une palpation des ganglions.

Au-dessus de 1,5 mm, il convient de vérifier si les ganglions sont atteints (technique du ganglion sentinelle) et de vérifier l’absence de métastases sur un scanner ou un TEP-scanner.

Tous ces examens sont effectués à l’Institut. Le parcours de soins proposé dépend des résultats obtenus.

A quelles innovations thérapeutiques un patient atteint d’un mélanome a-t-il accès s’il se fait suivre à l’IPC ?

Dr Marine Gilabert :  Dans le cas des mélanomes avancés, pour les patients porteurs d’une mutation BRAF, de nouvelles thérapies ciblées sont actuellement disponibles dès la première ligne de traitement : le Zelboraf et le Tafinlar.

Mais, notre spécificité à l’IPC est liée à notre implication stratégique dans les traitements novateurs d’immunothérapie, et ce, pour de nombreux cancers. L’immunothérapie consiste à stimuler le système immunitaire et le développement d’anticorps pour combattre la maladie.

En ce qui concerne le mélanome, en cas d’atteinte ganglionnaire, mais sans autres extensions métastatiques, nous optons pour un traitement d’immunothérapie de type Interféron (médiateur de la réponse immunitaire) sur 18 mois. Enfin, face à un mélanome avancé, nous disposons depuis peu de tout un panel d’immunothérapies novatrices, particulièrement prometteuses. 

Pour les patients atteints d’un mélanome avancé sans mutation BRAF, le développement des traitements d’immunothérapie permet, d’une part d’augmenter de 15 % à 40 % les taux de réponse, et d’autre part d’obtenir des durées de réponse plus longue. 

Pour le mélanome en phase avancée, les premières molécules d’immunothérapie visant à stimuler directement les cellules du système immunitaire sont apparues dans les années 1990. Mais elles étaient relativement toxiques.

Depuis 2010, face à un mélanome résistant aux traitements aujourd’hui standardisés, un autre type de traitement d’immunothérapie est disponible : l’Ipilimumab. L’Ipilimumab est ce qu’on appelle un inhibiteur de check-point : en l’occurrence, un anti CTLA4.

En effet, face à une agression, comme la présence anormale d’un cancer, les cellules du système immunitaire sont en réalité naturellement « freinées » dans leur action, en partie verrouillées et endormies, pour empêcher que le système ne s’emballe et ne s’attaque aux cellules normales de l’organisme. Ces freins sont assurés par des check-points immunologiques. D’où l’idée d’identifier ces verrous, check-points de notre système immunitaire, et de les débloquer pour réveiller l’immunité.

L’Ipilimumab s’étant révélé plus efficace que la chimiothérapie, depuis 2014, il est officiellement utilisé en première ligne. Par ailleurs, de tous nouveaux inhibiteurs de check-points, dits anti-PD1, présentent des résultats très prometteurs : le Nivolumab et le Penbrolizumab, déjà commercialisés aux Etats-Unis, et pour lesquels une demande européenne d’autorisation de mise sur le marché (AMM) est en cours. Le Nivolumab est déjà accessible en première ligne, grâce à une autorisation temporaire d’utilisation (ATU). Le Penbrolizumab devrait l’être sous peu.

Ces médicaments fonctionnent dans pratiquement tous les mélanomes métastatiques, avec une augmentation significative de la durée de vie sans récidive. En revanche, ils sont susceptibles de provoquer des effets secondaires.