Greffe allogénique
Greffe allogénique
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Cette information ne remplace pas le dialogue qui s'établit entre vous et l'équipe soignante. N'hésitez jamais à poser les questions qui vous préoccupent. Nous sommes là, non seulement pour vous soigner, mais aussi pour vous aider et vous comprendre.
Quel est le principe du traitement ?
La greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques correspond au transfert ou à la transplantation de cellules du système hématopoïétiques d’un individu non malade à un autre individu atteint d’une maladie cancéreuse (le plus souvent) ou non (dans certains cas). Il s’agit d’une technique qui a été utilisée pendant plus de 30 ans dans le traitement de patient souffrant d’un cancer du sang (essentiellement des leucémies aiguës). Les avancées actuelles permettent de proposer ce genre de traitement à d’autres types de cancers.
Le principe thérapeutique de cette technique est basé sur le transfert des cellules du système immunitaire qui se trouvent dans la moelle osseuse du donneur au patient. Le but de cette greffe est de permettre à un système immunitaire «neuf» de s’établir chez le patient, de cibler les cellules de la maladie et de les éliminer : il s’agit d’une «immunothérapie».
Comment se déroule le traitement ?
Les cellules sont prélevées chez le donneur (familial ou non), soit au niveau de la moelle osseuse (prélèvement de moelle osseuse) ou au niveau du sang (cytaphérèses). Une autre possibilité est d'utiliser des cellules provenant d'un sang de cordon qui a été prélevé lors d'une naissance et congelée dans une banque de sang de cordon autorisée.
Ces cellules sont ensuite transfusées au patient à travers un cathéter et vont en quelques jours recoloniser et remplacer la moelle osseuse initiale du patient. En quelques semaines, le système immunitaire du donneur remplacera lui aussi le système immunitaire originel du patient.
Qui peut être mon donneur ?
Un donneur est un individu qui a des caractéristiques génétiques suffisamment compatibles avec le patient pour permettre la prise de greffe. Ces caractéristiques sont déterminées en réalisant un examen sanguin appelé typage HLA (équivalent du typage ABO pour les groupes sanguins).
La majorité des greffes en France est réalisée à partir d’un donneur HLA identique intra-familial : les seules personnes pouvant correspondre à ces caractéristiques sont les personnes qui ont pu recevoir une partie du patrimoine génétique identique à celle du patient: il ne peut donc s’agir que d’un frère ou d’une sœur conçu par les deux mêmes parents.
Du fait que les gènes responsables de ce système HLA sont situés sur le même chromosome (chromosome 6) et que les chromosomes existent par paire dont un seul est transmis lors de la fécondation, il existe 4 possibilités d'association entre les chromosomes du père et de la mère. Les probabilités pour qu’un frère ou une sœur soit compatible avec le patient sont donc de 25%. Cette probabilité augmente avec la taille de la fratrie au sein d’une même famille
Les parents du patient qui ne possèdent que la moitié du patrimoine génétique qu’ils vont transmettre à leurs enfants ne peuvent pas être compatibles avec lui.
De la même façon, les enfants ou encore les demi-frères ou demi-sœurs qui n’ont hérité que de la moitié du patrimoine génétique de leur père ou de leur mère ne peuvent pas être compatibles avec le patient.
Dans certaines situations, quand il n’existe pas de donneur intra familial compatible, d’autres types de greffes peuvent être envisagées. Il s’agit d’approches différentes avec des indications précises :
- Il s’agit de greffe à partir d’un donneur non familial, compatible, qui a été trouvé sur un fichier de donneur volontaire. Les probabilités de trouver un donneur suffisamment compatible sur l’un ou l’autre de ces fichiers, qui représentent actuellement plus de 10 millions de donneurs. La recherche d’un tel donneur nécessite un délai important (plusieurs semaines à plusieurs mois) et peut ne pas être conciliable avec la nécessité de réaliser une greffe de façon rapide.
- Une autre source de greffon de cellules souches hématopoïétiques est le recours à des cellules souches issues de sangs de cordons placentaires, stockés après la naissance de nouveaux nés dans des banques de sangs de cordons agrées.
Les caractéristiques immunologiques de ces greffons permettent de contourner la nécessité d’une compatibilité HLA totale. Cependant, le nombre de cellules contenu dans ces greffons est très petit et peut ne pas être suffisant pour réaliser une greffe allogénique chez un adulte (nécessité d’un minimum de cellules en fonction du poids du patient). Cette technique est actuellement en voie de développement.
- La greffe à partir d’un membre de la famille partiellement compatible est envisageable dans des situations particulières: un des deux parents, un des enfants, un frère ou une sœur partiellement compatible peut être utilisé comme donneur. La technique est plus « sophistiquée » du fait de l’absence de compatibilité totale. Ce genre de technique est actuellement en cours d’investigation et n’est pas proposé de façon routinière.
En dehors de la réinjection du greffon en quoi consiste le traitement ?
Le premier objectif d'une greffe est d'assurer la prise du greffon chez le patient receveur et d'empêcher son rejet ("l'organisme n'accepte pas le greffon"). Pour éviter ce rejet, il faut éliminer le système immunitaire du patient lui-même. Ceci est réalisé par un traitement de préparation délivré au patient avant la réinjection des cellules : ce traitement est appelé conditionnement. Le conditionnement à la greffe comprend une association de différents médicaments et/ou d'irradiation.
Pendant très longtemps, le seul moyen pour assurer la prise de la greffe a été de réaliser un conditionnement basé sur de fortes doses de chimiothérapie et/ou de radiothérapie (conditionnement myéloablatif). Cette technique très efficace a l’inconvénient de détruire complètement la moelle osseuse du patient et de causer certaines complications après la greffe. Elle est responsable notamment d'une mucite oropharyngée importante chez le patient. Elle reste cependant nécessaire dans certaines situations.
Plus récemment, l’utilisation de nouveaux médicaments (traitements immunosuppresseurs), ciblant spécifiquement le système immunitaire ont permis dans un grand nombre de situations d’éviter d’utiliser de fortes doses de chimiothérapie et de radiothérapie. Ces traitements réalisent ce que l’on appelle des conditionnements à intensité réduite : ils sont maintenant largement utilisés et permettent d’éviter une aplasie de longue durée, ainsi qu’une mucite trop importante. Ils ne sont cependant pas adaptés à toutes les situations.
Le choix entre les deux types de conditionnement s’établit sur le type de maladie, l’état exact de la maladie au moment de la greffe et les caractéristiques physiques et physiologiques du patient et notamment son âge
Quelles sont les différentes périodes de la greffe ?
Le conditionnement est la première phase : en fonction de son intensité (Myéloablatif ou intensité réduite) ou de son type
(chimiothérapie et/ou radiothérapie) des effets secondaires plus ou moins intense sont attendus. Ces médicaments sont administrés à dose suffisante pour éventuellement entraîner les effets classiques connus de la chimiothérapie comme les nausées/vomissements ou la chute de cheveux.
De plus, ils peuvent entraîner une diminution du nombre des cellules circulantes du sang (globules blancs, globules rouges et plaquettes) Cette période appelée aplasie peut nécessiter l’utilisation d’antibiotiques en cas de fièvre, de transfusions de globules rouges ou de transfusions de plaquettes. Pendant cette période, peuvent survenir de la fièvre, nécessitant l’utilisation d’antibiotiques par voie intra veineuse et une irritation de la bouche et de la gorge appelée mucite. Des traitements notamment anti douleurs vous seront administrés dès que nécessaire (par exemple en cas de mucite, de douleurs digestives, de pose de cathéter ou de toute autre réaction douloureuse suite à ce traitement).
La période d’aplasie attendue après ce type de traitement est variable d’un patient à un autre et selon les médicaments qui seront utilisés. Votre médecin, lorsqu’il vous décrira les médicaments que vous recevrez pour le conditionnement à la greffe vous donnera plus de précisions sur les effets secondaires attendus, notamment en terme d’aplasie, mucite et les éventuelles autres toxicités.
Votre médecin lors des consultations préparatoires à la greffe vous précisera la durée attendue d’hospitalisation initiale et le secteur d’hospitalisation dans lequel vous allez vous retrouver lors de votre séjour pour la greffe.
Après la prise de la greffe au cours du premier mois, le nouveau système immunitaire va plus ou moins rapidement se développer. C’est l’effet du système immunitaire sur votre maladie que nous attendons le plus souvent. Ce mécanisme est cependant complexe et peut aussi donner lieu à certaines complications qui peuvent être sérieuses :
- après la période initiale, l’organisme du patient peut ne pas accepter le développement du greffon et le rejeter (rejet). Ce phénomène peut le plus souvent être détecté par des examens biologiques avant le rejet complet et bénéficier d’interventions permettant de l’arrêter. Ceci consiste essentiellement en une nouvelle injection de cellules provenant du sang du donneur (lymphocytes ou cellules immunitaires impliquées dans la fabrication des anticorps) et prélevées par cytaphérèses.
En cas de rejet complet (éventualité très rare, moins de 1 patient sur 100) une deuxième greffe peut alors éventuellement être tentée avec des modalités différentes.
- Le plus fréquemment cependant, la réaction des cellules provenant du greffon et visant à l’élimination de la maladie peut s’accompagner d’une activation importante du système immunitaire du donneur qui peut également s’attaquer à des cellules normales de l’organisme du patient (effet greffon versus hôte soit cellules du donneur contre cellules normales du receveur).
Le cigle GVH est très souvent utilisé pour désigner cette complication post greffe. Cette réaction se manifeste le plus souvent sous forme d’éruption cutanée à type de rougeur ressemblant à un coup de soleil (accompagnée de brûlures et démangeaisons), de manifestations digestives à type de diarrhées et douleurs abdominales ou de manifestations hépatiques (ressemblant à une hépatite ou jaunisse avec modification des paramètres biologiques permettant de surveiller les fonctions du foie).
Cette réaction est plus fréquente que le rejet (environ 50% des cas) et est difficilement prévisible. Pour prévenir ce type de réaction après la greffe, vous recevrez des médicaments avant la greffe, pendant votre hospitalisation initiale et surtout après la greffe dont le principal est la Ciclosporine (comprimés de Néoral à prendre par la bouche après votre sortie d’hospitalisation).
D’autres médicaments peuvent être utilisés en prévention de ces réactions de GVH et vous seront présentés et expliqués en détail par votre médecin en fonction du type de greffe que vous allez recevoir. Le traitement de cette réaction de GVH fait appel à des médicaments immunosuppresseurs qui limitent la réactivité du système immunitaire. Le principal de ces médicaments est la cortisone qui pourra éventuellement être utilisée à fortes doses et par perfusion intra veineuse. L’emploi prolongé de ce type de médicament ou bien de fortes doses ou d’association de médicaments immunosuppresseurs présente des inconvénients essentiellement sous la forme d’infections (avec des bactéries, des virus, des champignons ou des parasites). Ces infections peuvent être dangereuses pour le patient receveur de greffe et doivent être détectées le plus rapidement possible lorsqu’elles se produisent grâce à une surveillance médicale rapprochée soit en hospitalisation classique soit en hospitalisation de jour. De plus, l’utilisation de médicaments immunosuppresseurs à fortes doses ou au long cours peut également diminuer l’activité antitumorale de la greffe.
Comment se passe la période qui suit l'hospitalisation ?
Les complications peuvent survenir à tout moment dans les mois qui suivent la greffe. Il existe des traitements adaptés pour chacune d'entre elles, et que votre médecin vous détaillera si elles surviennent.
Cependant, malgré l’existence de traitements adaptés, chacune de ces complications et notamment les complications infectieuses présente un risque. De façon à traiter précocement ces complications, à les surveiller et à permettre leur prise en charge optimale, votre médecin insistera lors de vos consultations préparatoires à la greffe, sur la nécessité d’un suivi médical rapproché.
Ceci signifie qu'après votre sortie d’hospitalisation, vous serez surveillé en hôpital de jour médical au minimum une fois par semaine et ce pour une période de 3 à 4 mois, peut être plus en fonction des complications que vous allez développer dans les suites de la greffe. Cela signifie aussi qu'il faudra que vous soyez à proximité du centre de transplantation pendant cette période.
En cas de complication infectieuse (fièvre ou toute autre manifestation pouvant évoquer un problème infectieux), vous serez ré-hospitalisé et ce dès l’apparition des premiers symptômes pour la prise en charge optimale de ces complications.
A chaque sortie d’hospitalisation, de nouveau, les traitements médicamenteux concernant la greffe et l’infection que vous avez présentée vous seront expliqués pour une gestion optimale de ce traitement à votre domicile. Cette période est fortement médicalisée et il est difficile de prévoir à l’avance le nombre de ré-hospitalisations qui seront nécessaires dans les suites de la greffe. Par contre, à chacune de ces ré-hospitalisations, la ou les complications et les traitements envisagés vous seront expliqués de manière la plus détaillée possible. N’hésitez pas à poser des questions régulièrement concernant la prise en charge ou la prévention de ces complications.
Comment puis-je participer à mon traitement ?
Nous vous invitons à mettre en place un suivi psychologique dès votre hospitalisation initiale ou dès la 1ère ré-hospitalisation pour pouvoir vous aider de la meilleure manière possible à traverser cette période
Pendant votre hospitalisation initiale, vous recevrez des médicaments préventifs de la réaction de GVH expliquée dans le paragraphe précédent. Vous recevrez une information détaillée quant à la gestion de ces médicaments après votre sortie et nous vous invitons à poser toutes les questions nécessaires pour votre bonne compréhension du traitement médicamenteux qui vous sera délivré à votre sortie. En effet le respect de la prise de ces médicaments et leur surveillance lors de vos consultations en hôpital de jour est primordiale dans le suivi de votre greffe.
Comme pour toutes les étapes de votre traitement, il est indispensable que vous preniez contact avec votre médecin, et avec votre équipe médicale à l’Institut Paoli-Calmettes pour signaler tout événement indésirable après votre sortie d’hospitalisation.
En particulier, vous devez être vigilant devant la survenue d’un problème infectieux, qui peut être révélé par de la fièvre, des douleurs, des maux de tête, des nausées/vomissements ou des diarrhées, des difficultés respiratoires, des frissons ou des douleurs diffuses articulaires, osseuses ou musculaires.
Par ailleurs, sur le plan de l’hygiène, et concernant les membres de votre famille à domicile, un document d’information vous sera remis et expliqué par les infirmières de l’unité à votre sortie.
Concernant les règles diététiques, vous rencontrerez avant votre sortie d’hospitalisation, la diététicienne de l’unité qui répondra à vos questions et vous remettra tout document nécessaire aux consignes concernant votre alimentation après votre sortie.
A quoi faut-il penser lors de votre venue à l'IPC ?
Les formalités administratives sont à faire au bureau des entrées ou à l'accueil du service dès votre arrivée à l'hôpital.
Apportez :
- Vos ordonnances.
- Les produits qui vous ont été prescrits pour l'examen.
- Vos derniers examens et vos résultats d'analyses biologiques.
- Votre carte vitale.
- Votre carte de mutuelle.
A l'accueil précisez si vous avez plusieurs examens à réaliser avant ou après.
Si vous utilisez un taxi, une ambulance ou un VSL demandez à l'accueil le bon de transport que vous ferez signer au médecin.
Posez toutes vos questions à l'équipe médicale et para-médicale qui y répondra.
